Лікування млявої шизофренії
Лікування млявої шизофренії - розділ Медицина, Лікування млявої Шизофренії млявої Шизофренії Вш - Одне З Часто Вст.
Лікування уповільненої шизофренії Млявопоточна шизофренія ВШ - один з найпоширеніших проявів ендогенної патології. За даними Н.М. Жарикова, поширеність уповільненої шизофренії ВШ становить близько 13 від усіх врахованих психічно хворих. У МКБ-10, адаптованій, згідно з рекомендаціями Комісії при МОЗ України, в рамках шизотипічного розладу F-21, там виділяються наступні варіанти ВШ псевдоневротична, псевдопсихопатична та бідна симптомами. Загальні закономірності терапії ВШ найбільш повно ілюструє модель, представлена на моделі. 1. Згідно з цією моделлю, існують неспецифічні позитивні розлади астенічні, соматоформні, істеричні, тривожнофобічні, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаційні, розлади особистості і т.д які, асоціюючись з шизофи як продуктивні, і негативні прояви.
Так маніфестують шизоастенія, іпохондричні стани, дефектна деперсоналізація, шизоїдія, що еволюціонує, шизообсесивні розлади, що завершуються за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту.
З цього випливає, що хоча ВШ асоціюється з розладами прикордонного рівня, по суті йдеться про повільно прогресуючий ендогенний процес відповідно до засобів, що застосовуються при лікуванні прикордонних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками. Які ж нейролептики застосовують при лікуванні ВШ рис. 2Тут можна привести дві групи препаратів - це так звані типові нейролептики, що володіють високою психотропною активністю до їх недоліків при терапіїВШ відносяться побічні ефекти, що негативно впливають на функціонування та якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званого антилікарського клімату, коли хворі просто відмовляються приймати ліки.
Значні переваги в цьому плані виявляє група атипових нейролептиків, ці препарати ефективні як при позитивних, так і при негативних розладах, вони покращують когнітивні функції, водночас їх застосування супроводжується мінімальною вираженістю екстрапірамідних та інших побічних ефектів.
Атипові нейролептики полегшують співпрацю лікаря з хворим, що особливо важливо при тривалому лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрам. На рис. 4 відбито переваги атипових нейролептиків перед традиційними хлорпромазин-аміназин, галоперидол типовими.
Як видно з малюнка, ці переваги спостерігаються за всіма параметрами, включаючи побічні ефекти, кількість яких значно зменшується. Це стосується і рисперидону рисполепт, і оланзапіну зипрекса в порівнянні з галоперидолом. Наступний рисунок рис. 5 демонструє значення адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, якщо пацієнт отримує добову дозу рисперидону рисполента у розмірі 4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається в половині випадків 50,3, якщо добові кількості менше або більше, то відсоток респондерів значно зменшується.
Знову звернемося до порівняння рисполента з галоперидолом. Дані на рис. 6, досить ясно показують, що як прямий безпосередній, так і непрямий опосередкований вплив рисполента на негативну симптоматику вище, ніж у галоперидолу. 7 чудово ілюструє положення про те, що застосування атипових нейролептиківрисперидон та оланзапін супроводжується значно меншим числом екстрапірамідних розладів, ніж у традиційного галоперидолу.
Мал. 8 демонструє вибір препаратів, які застосовували психіатри різних країн при лікуванні своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептиків тут досить промовиста. 1.Динаміка психопатологічних проявів ВШ Рис. 2.Нейролептики при ВШ Рис. 3.Атипові нейролептики Рис. 4.Ефективність результатів порівняння атипових нейролептиків з хлорпромазином ХПЗ та галоперидолом ГАЛ Мал. 5.Адекватні добові дози розподілу Мал. 6.Порівняння ефектів прямого та непрямого рисперидону та галоперидолу на негативні симптоми Рис. 7.Пропорція пацієнтів, які вимагали лікарської корекції екстрапірамідних симптомів Marder і Meibach, 1994Beasley та співавт> 1996 р. Мал. 8.Уподобання психіатрів лікарів при виборі нейролептиків для своїх психічно хворих родичів Murray, 1999 р. Рис. 9.Динаміка вихідного балу PANSS сумарного та за підшкалами через 8 тижнів терапії Мал. 10.Порівняльна характеристика профілів побічних ефектів атипових нейролептиків Kasper та співавт 1999 Рис. 11.Динаміка середнього бала шкали ЕПС через 8 тижнів терапії Мал. 12.Пропорція пацієнтів з побічними ефектами атипових нейролептиків у вигляді судомних станів Рис. 13.Принципи терапії ВШ Рис. 14.Продроми шизофренії латентна шизофренія Мал. 15.Ранній початок психофармакотерапії шизофренії Рис. 16.Варіанти динаміки ВШ Рис. 17.Стратегія терапії млявої по типу простої шизофренії з переважанням негативних розладів Рис. 1Рівні позитивних розладів Рис. 19.Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладівневротичний рівень Рис. 20.Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів субпсихотичнийквазіпсихотичний Тепер звернемося до порівняльної характеристики самих атипових нейролептиків.
На рис. 9 можна бачити ефекти рисполента і зипрекс через 8 тижнів терапії в оцінці за шкалою PANSS. Можна відзначити, що за деякими позиціями рисполент виглядає дещо кращим.
Мал. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем побічної дії.
Оланзапін більше впливає на прибавку у вазі і має великий седуючий ефект, за іншими показниками оланзапін з рисполентом приблизно рівні.
Оцінюючи екстрапірамідну симптоматику рис. 11, ми також спостерігаємо приблизно однакову дію обох препаратів.
Побічні дії у вигляді судомних станів у атипових нейролептиків різні найчастіше вони виявляються при терапії клозапіном, найменш виражені при терапії рисперидоном рис. 12. При виборі атипових нейролептиків слід звернути увагу на індивідуальну переносимість препаратів. При цьому не можна забувати, що еглоніл і сероквел мають антитривожну дію, зокрема впливають на генералізовану тривогу і порушення сну. Значно меншою мірою ці препарати впливають негативну симптоматику.
Переходячи від часткового до загального, спробуємо сформулювати загальні принципи терапії ВШ рис. 13. Лікування повинно проводитись тривалими курсами, як правило, у рамках комбінованої терапії.
При виборі препаратів передбачається мінімізація побічних ефектів. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів та покращує результат захворювання. Лікувальна дія при ВШ спрямована, з одного боку, на синдром, тобто. на позитивну симптоматику,асоційовану з ендогенним процесом, з другого - на негативні зміни. Лікування ВШ треба починати якомога раніше, вже на продромальному етапі захворювання. Хоча психічні розлади на цьому етапі ендогенного розладу малоспецифічні, а їх кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем рис. 14, початкові клінічні прояви ВШ найчастіше визначаються шизофренічними реакціями.
Подібні стани добре відомі психіатрам дитячих і підліткових поліклінік. Доведено, що ранній початок психофармакотерапії шизофренії сприятливо впливає на розвиток захворювання в цілому, обґрунтовано як патофізіологічно, так і емпірично рис. 15. Стратегія терапії на етапі активного розвитку ВШ визначається варіантом перебігу захворювання.
Існують різні варіанти динаміки ЗШ рис. 16, з переважанням негативних, позитивних розладів, а також реметтируючий варіант, прогностично найбільш сприятливий. Стратегія терапії ВШ з переважанням негативних розладів - захворювання дебютує явищами юнацької астенічної неспроможності, потім приєднується аутохтонна астенія, завершується аутохтонною астенією. 17. Лікування починається з атипових нейролептиків рисполент, флюансол, зипрекса, при недостатньому ефекті можливе приєднання антидепресантів групи СІОЗС прозак - флюоксетин, ципраміл, золофт, паксил, феварин, які крім позитивного впливу на когнітивні процеси обла.
Якщо і це поєднання не допомагає, то можливе призначення азалептину як найбільш потужного атипового нейролептика, а такожтрадиційні нейролептики стелазин, піпортил, галоперидол.
Стратегія терапії ВШ з величезним переважанням позитивних розладів визначається рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg рис. 18, у колі позитивних розладів ВШ можна виділити невротичний та субпсихотичний квазіпсихотичний рівні. Візьмемо для прикладу істерошизофренію. З одного боку, вона може розвиватися на невротичному рівні афонія, контрактури, писчий спазм, потім можливе формування істероїпохондрії з істерофобіями та вегетативними розладами і нарешті сенестоіпохондрії.
На психотичному рівні розвиток захворювання протікає таким чином дисоціативний психоз з магічним мисленням, марення та галюцинації уяви, ментизм із явищами психічного автоматизму, істерокататонію. Подібну картину можна спостерігати і при обсесивній шизофренії. Невротичний рівень фобії екстракорпоральної загрози – система захисних ритуалів, психотичний рівень панічної атаки – панагорафобія або нав'язливі сумніви, божевілля сумнівів.
Лікування ВШ, позитивні розлади рис. 19 якої обмежені невротичним рівнем, починається з похідних бензодіазепіну альпразолам, клоназепам, лоразепам, особливо якщо захворювання починається з панічних атак або генералізованої тривоги. СБОЗН лерівон, СНСА ремерон.
При цьому йдеться про комбіновану терапію - поєднання з еглонілом, сіроквелем або іншими атиповими нейролептиками. За відсутності ефекту показані ТЦА у поєднанні з атиповими нейролептиками. Терапія ВШ з величезним переважанням позитивних розладів психотичного рівня рис. 20 починається з ТЦА, що поєднуються затиповими нейролептиками.При відсутності ефекту можливе використання ТЦА шляхом внутрішньовенних краплинних вливань, причому нерідко в комбінації з традиційними нейролептиками галоперидолу, клопіксолу, стелазину та ін. В окремих випадках використовується електросудомна терапія.
На закінчення необхідно ще раз наголосити, що ВШ - це хронічний процес, що вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен дозволяти пацієнтові втрачати терпіння, а з іншого - сам повинен навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успіху лікування шизофренії. Стаття А.Б.Смулевича Лікування млявої шизофренії.