ЛІКУВАННЯ РЕЦИДІВІВ ВРОДЖЕНОЇ КОСОЛАПОСТІ - Сучасні проблеми науки та освіти (науковий журнал)

Починати лікування клишоногості бажано з першого-другого тижня після народження дитини. Чим раніше розпочато лікування, тим деформація стопи мобільніша і тим швидше буде досягнуто повної корекції. З 2000 р. в Україні в лікуванні клишоногості активно використовується методика І. Понсеті (I. Ponsetti), але, незважаючи на високу ефективність методики, при недотриманні протоколу ведення пацієнта, а також у пацієнтів з тяжким ступенем деформації при атиповій формі клишоногості можливий рецидив. Складний прогноз лікування деформації частіше можливий у пацієнтів з атиповими формами, які включають неврологічний дефіцит, множинні вади розвитку опорно-рухового апарату, комбіновані контрактури кінцівок.

Косолапість - багатоплощинна деформація стопи (еквінусний компонент, варусний компонент, приведення переднього відділу стопи + торсія гомілки). Тяжкі форми при нераціональному лікуванні призводять до часткових або навіть до повних рецидивів, грубо порушуючи фізичну активність та працездатність. Перші описи клишоногості дано ще Гіппократом (400 років до н.е.), який уже тоді виділяв два ключові моменти в лікуванні таких стоп: ранній початок лікування та поступове виведення стопи в положення, протилежне деформації. Він першим визначив необхідність гіперкорекції та утримання стопи у такому положенні для зниження ймовірності повернення деформації [5]. Випадки неефективності консервативних методик, бажання швидкого досягнення корекції деформації стопи, загальні успіхи хірургії стимулювали розвиток хірургічних методик лікування клишоногості [3]. Найближчі результати хірургічних втручань обнадіюють, проте рецидиви досягають 57% [2], при цьому рецидивна вже оперована ригідна стопа, є різного ступеня вираженості дегенеративні зміни всухожильно-м'язовому апараті, кістках стопи (аж до асептичних некрозів), тугорухливість та болючість суглобів даної анатомічної області [1]. І. Понсеті, проаналізувавши функціональну анатомію здорової стопи та патологічну анатомію деформованої стопи, запропонував уніфікований метод неівазивного лікування клишоногості. При дотриманні протоколу лікування та тривалого ортезування брейсами (обоюдорозведене взуття, скріплене фіксатором) ефективність методики досягає 96%. Тривале ортезування обумовлено тим, що гени, що відповідають за розвиток деформації, що призводить до клишоногості, активні з 12-го по 20-й тиждень внутрішньоутробного розвитку і продовжують свою дію до 3-5-річного віку [4]. Однак, незважаючи на високу ефективність, статистика показує не менше 6% рецидивів, що незаперечно менше порівняно результатів застосування традиційних методів лікування, але вивчення причин та лікування рецидивів залишається актуальним завданням у цей час.

Мета дослідження

Аналіз результатів лікування рецидивів деформацій стоп у дітей з вродженою клишоногою.

Матеріали та методи

Усього в Новосибірському НДІТО за період 2009-2014 рр. було проліковано 168 первинних пацієнтів (235 стоп) з вродженою клишоногою. У більшості пацієнтів лікування починалося в перші 5 місяців життя та проводилося за методикою І. Понсеті.

У цьому дослідженні всього проаналізовано лікування 27 пацієнтів із рецидивами.

У 4 (все з типовою формою клишоногості) пролікованих у НІІТО пацієнтів (віком від 8 місяців до 2,5 років) діагностовано рецидив деформації стопи - вони увійшли до I групи дослідження (у цій групі у 3 випадках рецидивували еквінусний та варусний компонент, 1 – ізольоване приведення переднього відділу стопи).

ІІ група (6 пацієнтів) – хворі раніше оперовані (переважно після задньомедіальних релізів, виконаних в інших стаціонарах), вік – 4-12 років, з клінічною картиною ізольованого залишкового приведення переднього відділу стопи.

III група - 8 пацієнтів раніше оперованих, переважно після задньомедіальних релізів, виконаних в інших стаціонарах, вік - 4-12 років, з клінічною картиною ригідного приведення переднього відділу стопи у поєднанні з варусним компонентом установки кістки п'яти.

IV група – 9 пацієнтів раніше оперованих, переважно після задньомедіальних релізів, виконаних в інших стаціонарах, вік – 4-12 років, з клінічною картиною ригідного рецидиву всіх компонентів деформації.

У групі I лікування розпочинали з повторного гіпсування, у ІІ-ІV групі застосовувалися різні хірургічні підходи. Усі пацієнти спостерігаються в динаміці (від 1 до 6 років), повторних рецидивів не відзначено. У лікуванні рецидивів деформації важливим є індивідуальний підхід з визначенням причини повернення деформації, елементів та ступеня вираженості деформації, визначення тактики мінімально травматичного способу корекції всіх компонентів рецидиву деформації та виду, тривалості етапу утримання, реабілітації.

У II-IV групу дослідження було включено 23 пацієнти (від 4 до 12 років), первинно оперовані за місцем проживання; виконувались задньомедіальні релізи, з рецидивами окремих компонентів деформації (ізольоване приведення переднього відділу стопи - 6, варусний компонент та приведення переднього відділу - 8, рецидив усіх компонентів - 9), які потребують реоперації.

Результати та обговорення

У ІІ групі для усунення ізольованого залишкового приведення переднього відділу стопи виконувалось оперативнелікування, що включає транспозицію сухожилля малогомілкового м'яза. Поставлена мета досягається тим, що проводиться транспозиції сухожилля малогомілкового м'яза з бугристості V плюсневої кістки на основу V плюсневой кістки. За рахунок збільшення «важеля» більш ефективно усувається приведення переднього відділу стоп, що дозволяє зберегти правильну форму стопи, конгруентність суглобів у зоні заднього, середнього та переднього відділів стоп, сформувати у процесі зростання дитини максимально фізіологічну стопу із збереженням повної біомеханіки суглобів. Після оперативного лікування виконувалася гіпсова іммобілізація до 6 тижнів із наступним брейсуванням.

У III групі у пацієнтів з ригідним приведенням переднього відділу стопи у поєднанні з мобільним варусним компонентом кістки п'яти виконувалася коригуюча остеотомія кісток передплюсни з кістковою аутопластикою. Операцію виконують із двох доступів, кожен довжиною до 35 мм. З латерального доступу беруть із кубовидної кістки аутотрансплантат клиноподібної форми основою назовні без порушення суглобових поверхонь, виконують остеотомію латеральної клиноподібної кістки. З медіального доступу здійснюють остеотомію медіальної та проміжної клиноподібних кісток без порушення суглобових поверхонь. Після здійсненої мобілізації середнього відділу виводять стопу положення корекції. Сформований медіальний дефект поміщають аутотрансплантат, попередньо змодельований за розміром. Досягнуту корекцію стабілізують спицями Кіршнера. Після операції застосовувалася гіпсова іммобілізація до 8 тижнів із переходом на носіння ортопедичного взуття.

У IV групі під час рецидиву всіх компонентів деформації виконували етапний підхід. Першим етапом проводиться дозоване виведення стопи в положення корекції в умовах апарату Ілізарова.На наш погляд, апаратне лікування безумовно та абсолютно ефективно допомагає у розслабленні запущеної та ригідної деформації, але дозоване виведення стопи у положення гіперкорекції безпечніше проводити ручним методом у плані профілактики пошкодження гіалінового хряща та розвитку деформуючого артрозу суглобів стоп.

Компонування апарату проводять наступним чином: в нижній третині гомілки проводять дві перехрещуються спиці, одну зі спиць - через великогомілкову кістку, другу - через обидві кістки. Для створення на гомілки більш міцної опори проводять ще одну спицю у фронтальній площині через великогомілкову кістку на 2-3 см вище попередніх з фіксацією на виносних планках. Спиці натягують і кріплять у кільцевих опорах. Кільця з'єднують штангами. Через дистальні метафізарні зони I-II і III-V плюсневих кісток стопи проводять дві спиці із застосуванням завзятого майданчика з внутрішньої сторони стопи. Через кістку п'яти проводять дві перехрещуються спиці з урахуванням її еквінусного і варусного положення з гіперкорекцією на 5-10° до площини, перпендикулярної її поверхні. Півкільця на стопі з'єднують з нижнім кільцем на гомілки шарнірними пристроями, осі обертання яких встановлюють на рівні біомеханічної осі гомілковостопного суглоба. Дане компонування апарату дозволяє на дистракційному режимі усунути всі компоненти грубої еквіно-варо-наведеної деформації стопи. Тривалість дистракційного етапу становила від 7 до 21 дня. Після демонтажу апарату зовнішньої фіксації накладалася гіпсова пов'язка, що дозволяє вивести стопу в положення помірної гіперкорекції на строк до 5-7 діб. Позитивним моментом є зменшення набряку дистального відділу кінцівки, покращення стану шкірних покривів перед заключним етапом стабілізації. Другим етапом виконувавсястабілізуючий етап із наступною гіпсовою іммобілізацією до 6 тижнів з переведенням на носіння ортопедичного взуття.

Пацієнти підлягають клініко-рентгенологічному спостереженню динаміці. Терміни спостереження після реоперації склали від 1 до 6 років. Втрати досягнутої корекції деформації стопи не зафіксовано в жодному разі, стопи у навантаженні безболісні.

Висновки:

Зниженню кількості рецидивів сприяє диференційований підхід до лікування клишоногості (медична технологія ФС 2011-233)
Використання малоінвазивних методів лікування (метод І. Понсеті) передбачає ретельне виконання протоколу ведення пацієнта з регулярними оглядами в процесі лікування та негайною реакцією на появу ознак повернення деформації (посилення функціональної терапії, етапні гіпсові пов'язки, зміна режиму бреуси). корекції рецидиву.
При виявленні рецидиву клишоногості слід будувати тактику подальшого ведення виходячи з причин рецидиву, наявності та виразності компонентів клишоногості, необхідності використання найменш травматичних методів лікування для сухожильно-м'язового апарату та суглобів стопи.
Хірургічні методики в лікуванні клишоногості у дітей перших років життя не повинні застосовуватися первинно і показані лише при неефективному коректно проведеному попередньому консервативному лікуванні.

Стаття написана за підтримки НОЦ «Моніторинг довкілля та прогнозування стану біосфери» за науковим напрямом «Раціональне природокористування» у рамках ФЦП «Наукові та науково-педагогічні кадри інноваційної України» на 2009-2013 роки.

Рецензенти:

Михайлівський М.В., д.м.н., професор, р.н.с.,керівник відділення дитячої та підліткової вертебрології, ФДБУ «ННДІТО ім. Я.Л. Цив'яна» МОЗ України, м. Новосибірськ;

Павлов В.В., д.м.н., г.н.з відділення ендопротезування тазостегнового суглоба та ускладнень ФДБУ «ННДІТО ім. Я.Л. Цив'яна» МОЗ України, м. Новосибірськ.