Лікування системної склеродермії
Складний патогенез захворювання, що обумовлює необхідність комплексної терапії, диференційованої та адекватної варіантам перебігу з превалюючими механізмами порушення, представлений на схемі 5.1. На зміну фармакологічним засобам, що застосовувалися раніше для лікування хворих на ССД, прийшли препарати переважно патогенетичного впливу, що консолідувалися в 3 основні групи: антифіброзні, протизапальні та судинні. Їх доповнюють екстракорпоральні та локальні методи лікування.
I. Препарати, що мають антифіброзну властивість (D-пеніциламін, діуцифон, колхіцин, лідаза)
ІІ. Судинні препарати: вазодилататори, дезагреганти, ангіопротектори (ніфедипін та інші антагоністи іонів кальцію, трентал, курантил, реополіглюкін та ін.); гіпотензивні (каптоприл та ін.)
ІІІ. Протизапальні та імуносупресивні засоби (кортикостероїди, цитостатики та ін.); амінохінолінові препарати; антациди
IV. Екстракорпоральні методи лікування (плазмаферез, гемосорбція та ін.)
V. Локальна терапія [димексид (ДМСО), гіалуронідаза та ін.]
Як показав наш досвід застосування D-пеніциламіну у 105 хворих на ССД, позитивна дія препарату проявляється у зменшенні щільного набряку, індурації та пігментації шкіри, зменшенні або зникненні артралгій та міалгій, збільшенні обсягу рухів у суглобах, а також у зменшенні проявів синдрому Рейно та покращенні трофіки .
Позитивна динаміка відзначена з боку серця та травного тракту (зменшення або зникнення серцебиття, кардіалгій, задишки, поліпшення апетиту, ковтання). У 1/3 хворих суб'єктивне поліпшення супроводжувалося об'єктивними даними (зникнення тахікардії, позитивні зрушення ЕКГ, збільшення життєвої ємності легень та інших.). У 2/3хворих відзначено також поліпшення загального самопочуття, в окремих хворих мала місце збільшення в масі.
D-пеніциламін призначали в дозах 450-900 мг на добу (іноді більше 1 г на добу) протягом декількох місяців (до появи клінічного ефекту) з наступним переведенням на підтримуючу дозу 300 мг, рідше - 450 мг на добу, яку хворі приймали роками. [Гусєва Н. Г. та ін., 1986; Насонова V. A. та ін., 1979]. Спроба застосування препарату в дозі до 2 г на добу призводила до збільшення частоти та тяжкості побічних реакцій.
До побічної дії відносять алергічну висипку, сечовий синдром, лихоманку, диспепсичні явища, у поодиноких хворих спостерігаються лейко та тромбоцитопенія, маткові та носові кровотечі, міастенія, судоми, випадання волосся, запаморочення. Як правило, тимчасове припинення прийому D-пеніциламіну або зменшення добової дози дозволяє продовжити лікування у більшості хворих.
Протипоказаннями до застосування D-пеніциламіну є вихідне ураження нирок та функціональні порушення печінки, лейко та тромбоцитопенія та алергія до препарату. Досить часто розвиток ускладнень при лікуванні D-пеніциламіном вимагає ретельного спостереження за хворими, регулярного контролю за аналізами сечі та крові протягом лікування цим препаратом.
Схема 5.1. Схема патогенезу та лікування системної склеродермії.
Необхідно підкреслити, що D-пеніциламін — базісна терапія хворих на ССД, по суті поки що єдиний засіб впливу на гострий прогресуючий перебіг, здатний призупинити прогресування хвороби при активній течії та покращити прогноз. За даними V. Steen та співавт. (1985), під впливом D-пеніциламіну відмічено уповільнення прогресування легеневої та іншої вісцеральної патології, збільшеннявиживання хворих.
Так, 6-річне виживання хворих на ССД, які отримували цей препарат, становило 85%, а без лікування ним — 55%. Проспективне дослідження S. Jimenez та співавт. (1985) ілюструє також ефективність тривалого лікування D-пеніциламіном з використанням високих доз (до 1500 мг/добу) при найбільш тяжкому швидкопрогресуючому перебігу ССД, причому відзначено і значне зниження летальності.
Вітчизняний препарат унітіол, до хімічної формули якого, як і D-пеніциламіну, входять сульфгідрильні групи, що дозволяє припускати аналогію в механізмах дії, дає, за спостереженнями А. А. Дубинського та П. П. Гуйда (1976), певний клінічний ефект та може використовуватися в комплексній терапії хворих на ССД.
Позитивні результати отримані Р. Ш. Абдурахманової та М. М. Мангушевою (1986, 1990) при тривалому застосуванні діуцифона, що надає помірну протизапальну, антипроліферативну та імунокоригуючу дію.
Принципово важливо вже з початку захворювання впливати на систему мікроциркуляції та синдром Рейно, яким нерідко дебютує ССД. З арсеналу судинних засобів слід виділити: 1) вазодилататори і серед них антагоністи кальцію, насамперед ніфедипін, застосування якого показано на будь-якому етапі синдрому Рейно, включаючи наявність серйозних трофічних змін та початкової гангрени пальців, коли у ряді випадків спостерігається разючий ефект; 2) дезагреганти, застосування яких показано зі збільшенням агрегаційної активності клітинних елементів крові, розвитку сладж-синдрому; 3) антикоагулянти (гепарин та ін.) призначають при схильності до гіперкоагуляції та особливо розвитку ДВСсиндрому; 4) гіпотензивні препарати застосовують при підозрі на розвиток злоякісногогіпертонічний криз.
Серед вазодилататорів при ССД ніфедипін, безперечно, посідає перше місце, впливаючи на генералізований синдром Рейно та виразність хвороби загалом. Поряд із судинорозширювальним антиангінальним ефектом, у зв'язку з чим антагоністи кальцію використовуються як коронаролітики, вони покращують легеневу вентиляцію та гемодинаміку, збільшують толерантність до фізичного навантаження.
Ці препарати мають широкі, ще не повністю вивчені можливості змінювати на рівні блокади входу Ca 2+ метаболізм і функцію клітини, знижувати скорочувальну здатність гладких клітин, що відіграють важливу роль в генезі синдрому Рейно при ССД. При проведенні в Інституті ревматології АМН СРСР двотижневого порівняльного випробування трьох препаратів цієї групи – ніфедипіну, фендиліну та верапамілу найбільшого ефекту ми отримали при використанні ніфедипіну (коринфару).
Останній у дозі 30-80 мг/сут чітко знизив частоту, тривалість і вираженість нападів синдрому Рейно у Уз хворих, викликаючи поліпшення шкірного та м'язового кровотоку. Препарат відносно добре переноситься. Головний біль та невелика гіпотонія, що спостерігалися у окремих хворих, припинилися після зниження дози препарату, алергічна реакція розвинулася лише у 1 хворої. Фендилін (по 150-300 мг) виявився ефективним лише у ½ хворих, причому у 40% спостережень скасовано у зв'язку з головним болем та алергічними реакціями. Верапаміл (120-360 мг) не викликав суттєвих побічних реакцій, але був ефективним лише у 1/3 хворих.
При систематичному використанні ніфедипіну позитивний клінічний ефект поряд з покращенням показників мікроциркуляції, загоєнням трофічних виразок та регресією початкового некрозу в окремих хворих зберігався тривалий час.Ці дані дозволяють оптимістично оцінювати використання антагоністів кальцію в комплексному лікуванні хворих на ССД [Щербаков А. Б. та ін, 1987] поряд з іншими наведеними вище засобами і більше, відомими впливами на систему мікроциркуляції.
Широко використовують також курантил, трентал, реополіглюкін та інші дезагреганти. Є спроби застосування простагландинів і кетансерину - блокатора рецепторів серотоніну, проте кількість спостережень невелика і ефективність їх щодо синдрому Рейно і ССД поки вивчається [Me Hugh N. et al., 1988; RuthleinH. et al., 1991].