Лікування урогенітального трихомоніазу
До 1959 року місцеві вагінальні препарати, включаючи лікарські засоби, прийняті в народній медицині, що впливають на трихомонаду, давали незначне поліпшення при певних клінічних проявах хвороби, але не викликали повного знищення (ерадикації) паразиту в сечостатевих шляхах людини. Застосовувані на той час препарати не санували епітелій піхви та уретри, бартолінієві залози та простату, які були основним середовищем існування збудника трихомоніазу. Навіть якщо жінки лікувалися успішно, то їх статеві партнери через мізерність клінічної симптоматики, як правило, не лікувалися взагалі або лікувалися недостатньо, наслідком чого була реінфекція.
Більшість сучасних інтравагінальних препаратів також паліативні щодо T.vaginalis та їх ефективність як головний лікувальний засіб не є вираженою.
Нова ера в терапії урогенітального трихомоніазу розпочалася у 1959 році, коли вперше було синтезовано нітроімідазольне похідне антибітика “азоміцину” із Streptomyces – високоефективний синтетичний засіб для лікування даного захворювання. Повна хімічна назва цього антибіотика альфа, бета-гідроксіетил-2-метил-5-нітроімідазол під загальною назвою "метронідазол" і продається під торговим найменуванням "Флагіл" або "Трихопол"
Укаїни. Інші нітроімідазоли дозволені для клінічного застосування в різних країнах світу – це тинідазол, орнідазол, секнідазол, флюнідазол, німоразол, карнідазол.
Нітроімідазоли самі по собі не є цитотоксичними для T.vaginalis, але їх метаболічні продукти мають летальну дію на збудника захворювання. Метронідазол надходить у клітину дифузією та активується у гідрогеносомах піхвових трихомонад. Тут нітрогрупа препарату відщеплюєтьсяза допомогою піруват-ферродоксин-оксиредуктази, внаслідок чого цитотоксичні нітро-радикальні іонні інтермедіати розщеплюють нитки ДНК. Відповідь виникає швидко. Клітинний поділ і рухливість клітини припиняється протягом 1 години, а сама клітина (за даними культурального дослідження) гине протягом 8 годин.
В даний час стандартне лікування трихомоніазу (у США) - це 250-500 мг метронідазолу, що приймається внутрішньо двічі або тричі на день, протягом 7-10 днів або у вигляді одноразової дози 2,0г. Інфікований пацієнт та його сексуальний партнер, незважаючи на наявність або відсутність у нього симптомів захворювання, підлягають безумовному лікуванню з метою профілактики реінфекції. Метронідазол добре сорбується на більшості мембран слизових; ефективність його надходження в клітини епітелію вагіни при прийомі внутрішньо доведена, проте недостатньо вивчена у жінок з відсутністю ефекту при лікуванні. Успіх при застосуванні різних схем антитрихомонадної терапії зазвичай настає у 82-88% випадків і більше, що насамперед залежить від проведення аналогічного та адекватного лікування сексуального партнера.
Вагітні, що мають виражені симптоми захворювання, можуть лікуватись супозиторіями з клотримазолом у дозі 100 мг інтравагінально на ніч протягом 6-12 днів. Цим методом лікування досягається в 50% випадків. За наявності клінічної картини хвороби та необхідності подальшого лікування, його треба затримати принаймні до настання другого або третього триместру вагітності та провести протитрихомонадний курс за однією з загальноприйнятих схем.
Лікування жінок, які годують груддю, здійснюється, в основному, інтравагінальними засобами, а прийом внутрішньо нітроімідазольних препаратів бажано проводити після повного припиненняприродного вигодовування.
Трихомоніаз новонароджених залежить від рівня материнського естрогену, який починає спадати після 3-6 тижнів життя новонародженого. Після цього інфекція може зникнути. Тому лікування новонароджених слід відкласти до 6-8 тижнів і починати після розвитку симптомів трихомоніазу. Неефективність лікування найчастіше пов'язана з недотриманням його режиму чи реінфекцією. Інші причини – це погана абсорбція препарату, його низька концентрація у вогнищі ураження, інактивація препарату бактеріями вагіни, низька концентрація цинку у сироватці. В даний час збільшується кількість публікацій про зростання стійкості трихомонад до метронідазолу. У 1989 році Центром контролю за захворюваністю США показано, що приблизно 5% всіх штамів T.vaginalis, ізольованих від пацієнтів, мали певний рівень стійкості до метронідазолу. Аналогічні дані отримані і в Україні.
Стійкість піхвових трихомонад до лікування може бути наслідком мутацій, що впливають як на аеробний, так і на анаеробний метаболізм. Тести на чутливість in vitro для T.vaginalis краще відображені при аеробному культивуванні, оскільки при аеробному культивуванні спостерігається деяке зниження чутливості. Слід наголосити, що мінімальна летальна концентрація лікарської речовини у сироватці крові при аналізах на чутливість не відображає реальну концентрацію препарату, необхідну для лікування, але може допомогти у визначенні дози препарату.
Складні клінічні випадки, при яких стандартні схеми лікування захворювання є неефективними, можуть бути вилікувані вищими дозами метронідазолу (часто подвійними) у встановлений період. Зазначено, що ефективність такого підходу до антитрихомонадной терапії становить непонад 80%. Трихомонади з високими рівнями резистентності до препаратів метронідазолу важко піддаються ерадикації. У подібних обставинах для ефективного лікування потрібен дуже високий, токсичний рівень концентрації препарату, який часто призначається одночасно внутрішньо та інтравагінально, або (для зниження частоти побічних ефектів) внутрішньовенно. Очевидно, що для ерадикації стійких штамів мікроорганізмів потрібні нові протитрихомонадні засоби. Більше того, актуальність їх створення та виробництва диктується тією обставиною, що всі нітроімідазоли мають аналогічні механізми антимікробної активності, і, отже, наявна стійкість піхвових трихомонад до метронідазолу часто має на увазі стійкість збудника до інших нітроімідазолів. З цієї причини доцільно розглянути інші потенційні лікарські засоби для лікування трихомоніазу, включаючи фуразолідон (трихофуран), мебендазол, бутоконазол, бензоізотіазолінон і гіналгін.
Природно, що поряд із специфічною хіміотерапією необхідно проводити традиційне місцеве лікування добре відомими у гінекологічній практиці препаратами, особливо при непереносимості групи нітроімідазолів.
Слід також проводити специфічну імунотерапію вакциною “Солкотриховак” у жінок та “Солкоуровак” у чоловіків, та неспецифічну імунотерапію. Це, як правило, дозволяє знизити питому вагу рецидивів захворювання та обов'язково показано при торпідному та хронічному перебігу хвороби. Про можливість профілактики зазначеними вакцинами реінфікування трихомоніазом нині не можна говорити однозначно, оскільки серед різних дослідників немає єдиної думки з цього питання.
Слабка вираженість клінічних симптомів трихомоніазу, його часті рецидиви та схильність до персистенції інфекції зумовлюють необхідність розробки комплексного підходу до лікування захворювання. Особливо очевидним це стає після виявлення корелятивного зв'язку дисбіозу піхви та шлунково-кишкового тракту, в основі яких лежать порушення місцевого та загального імунітету, аутохтонної мікрофлори та, як наслідок, заміщення нормальної флори статевих шляхів (лактобацил) на патогенну.
У зв'язку з цим, поряд з традиційною етіотропною хіміотерапією ЦНІКВІ МОЗ РФ, НДІ урології МОЗ України та кафедра інфекційних хвороб РМАПО МОЗ України запропонували оригінальну методику лікування інфекцій сечостатевих шляхів, включаючи трихомоніаз, ускладнених дисбактеріозом кишечника та дисбіозом уроген.
Перед початком лікування необхідно провести оцінку стану мікробіоценозу піхви (табл.1).