Лівосторонній обсумований гнійний плеврит
Історія життя, скарги пацієнта та симптоми. Анамнез захворювання на туберкульоз. Дані об'єктивного дослідження, загальних аналізів. Винесення діагнозу гнійного плевриту на базі біохімічних досліджень пацієнта, призначення доз та режиму прийому препаратів.
Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.
Місце роботи не працює
Місце проживання - БОМЖ
Основне захворювання:Лівосторонній обсумований гнійний плеврит. БК-.
Ускладнення основного захворювання:Дихальна недостатність ІІ ст.
Супутні захворювання:ангіопатія сітківки обох очей, атрофія зорового нерва лівого ока.
- Болі в лівій половині грудної клітки, що посилювалися під час кашлю. Нині вони не турбують.
- слабкість, швидка стомлюваність, зниження апетиту
- зниження ваги на 3-5 кг протягом кількох місяців
- кашель непостійний, найбільш виражений у ранковий час. З незначним відділенням мокротиння, безбарвним, без запаху.
- задишка змішаного характеру у спокої та при незначному фізичному навантаженні (25р/хв)
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ:
1980 року переніс плеврит туберкульозної етіології. Звернувся до ВТД, звідки був направлений для лікування у ВТБ.
У 1985 році знято з диспансерного спостереження.
У 1995 р. лікувався з приводу плевриту туберкульозної етіології: 2 місяці у стаціонарі та 6 місяців доліковувався на Дачі ОТБ. Потім ніде не спостерігалося.
Народився вчасно, ріс і розвивався, не відстаючи від однолітків, за словами хворого в дитинстві хворів дуже рідко, які з дитячихінфекцій переніс у дитинстві не пам'ятає. Закінчив 7 класів, після школи одразу пішов працювати. Працював шофером, мебляром, двірником, тобто. різноробочим.
Постійного місця проживання не має, розлучений, останнім часом проживав із онукою та мамою. Харчування неповноцінне. З дитинства до 1975 року мешкав у дерев'яному будинку на цокольному поверсі.
Після армії (з 1976 року) почав курити. Часто алкоголізувався. Останні півроку алкоголь не вживає. Тифи, ревматизм, малярію, венеричні захворювання заперечують.
Травми та операції: ножове поранення у праву половину грудної клітки приблизно 15 років тому.
Батько помер від старості. Мати жива, за словами хворого, нічим не хворіє. Дружина та діти здорові.
Непереносимість та побічна дія будь-яких лікарських препаратів, харчових продуктів та продуктів побутової хімії хворий заперечує.
Загальний стан хворогозадовільний.
Стан свідомістьясне, орієнтування в собі, у місці та в часі збережена.
Становище хворогоактивне.
Вираз обличчяосмислене.
Конституційний тип:астенічний
Шкіра: чиста, бліда. Висипу, крововиливів, рубців, розчесів, телеангіектазій, виразок немає. Еластичність та тургор шкіри знижені. Нігті нормального забарвлення, округлої форми.
Видимі слизові оболонки: Кон'юнктива ока помірно-волога, блідо-рожевого забарвлення. Порожнина рота: ясна блідо-рожеві, без геморагій та тріщин; мова рожевий, небо, позіхання, мигдалики без змін.
Підшкірно-жирова клітковинарозвинена слабо. Набряків немає.
Лімфатичні вузли:підщелепні лімфовузли не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаяні. Інші групи вузлів (шийні, надключичні,аксілярні) не пальпуються.
Щитовидна залоза:не збільшена, еластична, рухлива, безболісна.
М'язи: розвинені слабо, атрофічні, тонус нормальний, при русі та пальпації м'язи безболісні.
Кістки, суглобине деформовані, безболісні, рухи в суглобах у повному обсязі.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Патологічних змін носа немає. Прохідність нових ходів збережена. Гортань без змін, осиплість голосу відсутня.
Грудна клітинациліндричної форми без видимих деформацій, перебіг ребер практично горизонтальний, епігастральний кут менше 90 градусів. Пальпаторно болючі точки не визначаються. При порівняльній перкусії: справа легеневий звук, зліва нижче кута лопатки - притуплення легеневого звуку. Голосове тремтіння ослаблене над лівою легкою.
Топографічна перкусія легень:
Рухливість нижнього краю легені
Висота стояння верхівок спереду праворуч: 3 см, зліва: 4 см.
Висота стояння верхівок ззаду праворуч: 2 см, ліворуч: 2 см.
Ширина полів Креніга праворуч: 4,5 см, ліворуч: 4,0 см.
При аускультації – справа дихання везикулярне, зліва – ослаблене, хрипів немає,
Серце: видимого випинання, пульсації в ділянці серця не спостерігається.
Пальпація: верхівковий поштовх не визначається.
При перкусії межі абсолютної та відносної тупості перебувають у межах норми.
При аускультації тони приглушені, ритмічні.
Випинень і видимої пульсації в області аорти не відзначається.
Пульс: однаковий на обох руках, ритм регулярний, частота пульсу – 76/хв, задовільного наповнення та напруги, судинна стінка еластична.
АТ=120/70 мм рт.ст.
Порожнина рота: Десни блідо-рожевого кольору, без геморагій та тріщин. Губи рожеві з тріщинами, герпетичних висипів немає. Мова рожевого кольору, помірно-волога, шорстка, обкладена білим нальотом. Зуби без каріозних змін та каменю. Мигдалини, тверде і м'яке небо без геморагій, злегка гіперемовані, гладка слизова, блискуча.
Живіт: нормальної конфігурації, симетричний; ознак асциту, метеоризму, нерівномірне випинання не спостерігаються. Видима перистальтика відсутня. Черевна стінка бере активну участь в акті дихання. Підшкірні вени не розширено, рубців немає.
Живіт м'який, безболісний, гриж немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Шлунок і кишечник: кишечник у всіх відділах доступних пальпації розташований правильно, нормального діаметра, еластичний; стінка гладка, рівна; рухливість достатня; безболісна; бурчання немає. При перкусії ознак наявності в черевній порожнині вільної чи осумкованої рідини не виявлено.
Підшлункова залоза: не пальпується. Симптом Мейо-Робсона негативний. Болючість відсутня.
Печень: нижня межа печінки знаходиться по краю реберної дуги, край печінки рівний, загострений, безболісний.
Жовчний міхур: не пальпується. Симптоми жовчного міхура негативні.
Селезінка: не пальпується.
Нірки:не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.
Ендокринна система: зростання та величина окремих частин тіла відповідають загальному розвитку та віку. Шкіра та слизові фізіологічного забарвлення, гіпо- та гіперпігментації немає. Особа симетрична, нормальної форми. Щитовидна залоза не збільшена. Тремору рук і повік немає.
Нервова система: реакція зіниць на світло та конвергенцію збережена,нормальна. Симптомів, що свідчать про поразку ЧМН, не виявлено. Сухожильні рефлекси гаразд. Інтелект нормальний. Сон спокійний, глибокий. Білий дермографізм.
1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі
2. Біохімічний аналіз крові, аналіз білкових фракцій крові
3. Реакція Вассермана.
4. Аналізи мокротиння на БК.
5. УЗД плевральної порожнини
7. Плевральна пункція
8. Посів мокротиння для визначення виду збудника
9. Визначення чутливості мікроорганізмів, що висіялися, до хіміопрепаратів.
10. Рентгенографія органів грудної клітини у прямій та бічних проекціях, при необхідності – уточнюючі томограми.
ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ:
Мікроскопія: анізоцитоз, пойкілоцитоз;
Епіт - одинич, лейц до 5, Ец 0-1
Висновок:аналіз сечі в межах норми.
3. БІОХІМІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ
8,55 – 20,5 мкмоль/л
ЖЕЛ: порушено співвідношення ЖЕЛ та ФЖЕЛ при НП ДП. Занадто короткий час виходу при НП ДП (1,42). Занадто великий час досягнення пас.
Травма лівого ока 7 років тому. Ангіопатія сітківки обох очей, атрофія зорового нерва лівого ока. Етамбутол протипоказаний.
Основне захворювання:Лівосторонній обсумований гнійний плеврит. БК-.
Ускладнення основного захворювання:Дихальна недостатність ІІ ст.
Супутні захворювання:ангіопатія сітківки обох очей, атрофія зорового нерва лівого ока.
Скарги хворого (зниження ваги більше, ніж на 5 кг за останні 2 міс; кашель, що посилюється вранці, з незначним відходженням мокротиння, безбарвного і без запаху; задишка змішаного характеру у спокої; слабкість, млявість, зниження працездатності; підвищення температури тіла) говорять прозапальне захворювання, що протікає з симптомами інтоксикації та залученням бронхолегеневої системи.
На підставі анамнестичних даних:
- перенесений лівосторонній плеврит туберкульозної етіології у 1980, 1995 роках, а також у 2001 році – інфільтративний туберкульоз S6-лівої легені у фазі розпаду. БК+.
На підставі даних об'єктивного дослідження:
- Частота дихальних рухів 24 рази на хвилину в спокої.
- При порівняльній перкусії: зліва нижче кута лопатки – притуплення легеневого звуку. Голосове тремтіння ослаблене над задніми відділами лівої легені.
- ослаблене дихання при аускультації лівої легені.
Ці дані говорять про наявність ущільнення в лівій легені або про скупчення рідини в плевральній порожнині.
На підставі параклінічних методів дослідження:
1) У загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз, який не співвідноситься з тяжкістю інтоксикації, що свідчить на користь специфічного характеру запалення. Зниження рівня еритроцитів та гемоглобіну відображає тяжкість інтоксикації.
2) Підвищення рівня С-реактивного білка, показників тимолової проби, а також зсув білкових фракцій у бік грубодисперсних білків (глобулінів) говорять про запальний процес, що активно протікає. Гіпопротеїнемія може зумовлюватися недостатністю харчування та інтоксикацією.
3) Мікроскопія плевральної рідини на наявність МБТ дала негативний результат.
5) Рентгенографія грудної клітини:пряма проекція- характерна для ексудативного осумкованого плевриту ділянку затемнення в нижній нижній частині лівої легені з косо висхідною верхньою межею на рівні 3 ребра. У бічній проекції визначається на тлі затемнення нижньої частки лівої легені спайки округлої форми
Ускладнення:враховуючи те, що у хворого спостерігається задишка у спокої до 25/хв, за даними спірографії: різке зниження ЖЕЛ.
Супутні захворювання:з консультації окуліста випливає, що у хворого: ангіопатія сітківки обох очей, атрофія зорового нерва лівого ока.
Таким чином, підтверджено всі компоненти виставленого діагнозу. Але для уточнення етіології гнійного плевриту необхідно провести посів плевральної рідини. Враховуючи, що у пацієнта періодично виникав плеврит лівої легені туберкульозної етіології, можна припустити, що в даному випадку емпієма розвинулася внаслідок приєднання до фонового захворювання вторинної гнійної флори.
ЛІКУВАННЯ ЦЬОГО ПАЦІЄНТА
Лікування хворого має бути комплексним та включає наступні призначення:
1) Режим палатний, оскільки великі фізичні навантаження хворому протипоказані (ДН ІІ).
2) Стіл №11 за Певзнером.
3) Етіотропне лікування:
- Rp.: Isonaizidi 0,3
D.t.d. N 20 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу після їди
- Rp.: Rifampicini 0,15
D.t.d. N 20 in capsulis
S. По 3 капсули 1 раз на добу (не одночасно з іншими препаратами!)
Це напівсинтетичний антибіотик, похідне рифаміцину. Препарат має яскравий коричнево-червоний колір. Він забарвлює (особливо на початку лікування) сечу, мокротиння, слізну рідину в оранжево-червоний колір. При прийомі препарату можливі алергічні реакції (різного ступеня тяжкості), хоча вони спостерігаються відносно рідко; крім того - диспепсичні явища, дисфункція печінки та підшлункової залози. При тривалому прийомі препарату необхідно періодично досліджувати функцію печінки та проводити аналізи крові (у зв'язку з можливістю розвитку лейкопенії).
4) Патогенетична терапія:
А) Десенсибілізуючі засоби
Rр.: Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0
D.t.d. N. 7 в ampull.
S. В/в струминно 10 мл. 1р/д
Б) Плевральна пункція- з метою усунення функціональних розладів, пов'язаних зі стисненням життєво важливих органів. (одноразово видаляти не більше 1,5 л рідини)