Малярія, симптоми та лікування малярії
Малярія або «болотна лихоманка», «лихоманка, що перемежується», «пароксизмальна малярія» - гостре інфекційне захворювання, що викликається декількома видами найпростіших роду Plasmodium і передається при укусі комара роду Anopheles.
Для малярії характерні повторювані напади сильного ознобу, високої температури та рясного поту. Вона широко поширена в теплих і вологих регіонах із середньорічною температурою 16° С і вище, зустрічається також у зонах помірнішого клімату і зовсім відсутня в приполярних областях. Захворювання завдає серйозної економічної шкоди країнам із тропічним та субтропічним кліматом, лідируючи серед усіх захворювань як основна причина непрацездатності та смертності населення.
Малярія характеризується періодом гострих нападів лихоманки (первинна атака), що змінюються безлихоманковим періодом. У частини нелікованих або недостатньо лікованих хворих лихоманка через 7-14 і більше днів протягом 2-3 місяців після припинення первинної атаки відновлюється (ранні рецидиви).
Після інкубаційного періоду різної тривалості (від 1 до 6 тижнів залежно від виду збудника) у неімунних хворих може відзначатися продромальний період, що характеризується позначенням, головним болем, субфебрилітетом, нездужанням, міалгіями, іноді проносами (при тропічній малярії). Слід пам'ятати, що при триденній та овалі-малярії можлива тривала інкубація (10-14 місяців), що пов'язано з наявністю в клітинах печінки «сплячих» форм паразита – гіпнозоїтів.
Малярійний напад (пароксизм) протікає зі зміною фаз: приголомшливий озноб, жар, піт. У фазу ознобу шкіра бліда, холодна, шорстка («гусяча») з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дужешвидким підйомом температури (до 39-40 ° С і вище). Посилюється головний та м'язовий біль, з'являється спрага, іноді блювання, марення. Обличчя гіперемоване, шкіра суха, гаряча на дотик, тахікардія. Це стадія спека. За кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично падає до субнормальних цифр. Самопочуття покращується, але залишається слабкість.
У західній півкулі малярія зустрічається у Вест-Індії, Мексиці, Центральній Америці, північних районах Південної Америки, особливо у долині Амазонки. Малярія становить постійну загрозу багатьом районам Африки. Вона поширена також на узбережжі Червоного та Середземного морів, на Балканах та Україні. Щорічно повідомляється про численні випадки малярії у Південно-Східній Азії, в Індії та на півночі Австралії.
Малярію у людини викликають в основному три види плазмодіїв: Plasmodium vivax (найчастіший збудник), P. falciparum і P. malariae. Четвертий вид плазмодія, здатний викликати захворювання людини, – P. ovale – поширений лише деяких районах Африки. Малярією хворіють плазуни та птахи, а також мавпи та інші ссавці. Хоча передачі захворювання між далеко віддаленими біологічними видами тварин, зазвичай, немає, одне із типів малярії мавп іноді передається людині.
Лікування малярії
Для лікування малярії використовують різні препарати, які можуть попереджати напади малярії, швидко усунути симптоми розпочатого нападу або повністю знищити збудника. Серед них найбільш відомі хлорохін, хінін, мефлохін, примахін та хінакрин гідрохлорид, що випускається також під назвами атабрін та акрихін. Особам, які планують подорож або тривале проживання в ендемічних по малярії районах, рекомендується регулярно прийматипротималярійні препарати, наприклад, хлорохін.
Для лікування гострих проявів малярії призначають гематоциди.
При виявленні P.vivax, P.ovale, P.malariae призначають препарати з групи 4-амінохінолінів (хлорохін, нівахін, амодіахін та ін.). Найбільш поширений препарат хлорохін (делагіл) призначають за наступною схемою: в 1-у добу 10мг/кг основи (перша доза) та 5 мг/кг основи (друга доза) з інтервалом 6 годин, на 2-ю та 3-ту добу - по 5мг/кг. Усього на курс 25мг/кг основи. Є окремі повідомлення про резистентність штамів P.vivax до хлорохіну в Бірмі, Індонезії, Папуа-Новій Гвінеї та у Вануату. У цих випадках лікування слід проводити хініном, мефлохіном чи фансидаром.
Хінін сульфат призначається в дозі 10 мг/кг з наступним прийомом препарату у тій же дозі через 8 годин, далі по 10 мг/кг один раз на добу протягом 7-10 днів. Якщо прийом хініну per os неможливий (наприклад, при багаторазовому блюванні), перша доза хініну призначається внутрішньовенно. Якщо внутрішньовенне введення також неможливе, проводять внутрішньом'язові ін'єкції хініну з дотриманням запобіжних заходів у зв'язку з ризиком розвитку абсцесів.
Мефлохін призначається одноразово дорослим у дозі 15 мг/кг основи, дітям – у менших дозах. Мефлохін не повинен призначатися раніше, ніж через 12 годин після останньої дози хініну. Таблетки мефлохіну рекомендується запивати великою кількістю рідини. Жінки дітородного віку повинні утримуватися від вагітності, використовуючи надійні протизаплідні засоби протягом усього часу прийому препарату, а також протягом 2 місяців після його останньої дози.
Фансидар (в 1 таблетці міститься 25 мг піриметаміну та 500 мг сульфадоксину) приймають одноразово: дорослі – 3 таблетки, діти 8-14 років – 1-2 таблетки, 4-8 років – 1 таблетку, від6 тижнів до 4 років – 1/4 таблетки. Фансидар має і гамонтотропним ефектом, тобто. впливає на статеві клітини малярійного плазмодія, що циркулюють у крові.
Щоб повністю вилікувати (попередження віддалених рецидивів) від малярії, спричиненої P.vivax або P.ovale, після закінчення курсу гематоцидних препаратів застосовують тканинний шизонтоцид – примахін. Препарат призначають протягом 14 днів у дозі 0.25 мг/кг основи на добу. Штами P.vivax, резистентні до примахіна, зустрічаються на островах Тихого океану та в країнах Південно-Східної Азії. У цих випадках можна рекомендувати приймати примахін у дозі 0,25 мг/кг на добу протягом 21 дня. Прийом примахіну може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу у пацієнтів з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) еритроцитів. Таким хворим за потреби можна призначати альтернативну схему лікування примахіном: 0.75 мг/кг на добу 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахін також має гамонтотропний ефект.
При виявленні у хворого P.falciparum у випадках легкого перебігу та відсутності прогностично несприятливих показників препаратами вибору є мефлохін, фансидар та галофантрин.
Галофантрин призначається 3 рази на день з інтервалом 6 годин у дозі 8 мг/кг на прийом; курс лікування - одна доба. За відсутності мефлохіну та галофантрину, наявності протипоказань до них або виявленої резистентності призначають хінін у комбінації з антибіотиками (тетрациклін, доксициклін). Тетрациклін призначають спочатку у дозі 1.5 мг/кг, через 6 годин 5 мг/кг, далі протягом 7 діб по 1.5 мг/кг на добу. Доксициклін призначається по 1,5 мг/кг одноразово протягом 7 діб. Лікування хініном у таблетках проводиться за тією ж схемою, що описана вище.
При лікуванні тропічної малярії зі «злоякіснимтечією» (важкий перебіг з розвитком ускладнень) застосовують хінін у вигляді внутрішньовенних повільних (протягом 4 годин) краплинних вливань. У цих випадках рекомендується розпочинати лікування з дози хініну 20 мг на 1 кг маси тіла, надалі використовувати дозу 10 мг/кг. Як рідина, що вводиться, застосовують 5% розчин глюкози. Інтервал між внутрішньовенними краплинними вливаннями хініну – 8 годин. Добова доза хініну має перевищувати 30 мг/кг. Така терапія проводиться до виходу хворого із тяжкого стану, після чого переходять на його пероральне введення. Якщо у хворого розвивається гостра ниркова недостатність, добова доза хініну зменшується до 10 мг/кг через кумуляцію препарату.
Як альтернативний метод лікування цієї форми тропічної малярії, перш за все, в районах, де відзначається резистентність до хініну (зокрема, в деяких районах Південно-Східної Азії), можна використовувати похідні артемізиніна для парентерального (внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення, що призначаються протягом 7 днів (по 25 мг/кг у перший день та 12.5 мг/кг – у наступні дні) у комбінації з однією дозою мефлохіну. У випадках, коли пероральне або парентеральне введення препаратів неможливе (наприклад, при лікуванні важкої малярії в польових умовах або у дітей раннього віку), можна використовувати артемізинін у формі ректальних супозиторіїв (RectocapO). RectocapO у хворих на тропічну малярію не дає повного паразитоцидного ефекту, але запобігає летальному исходу і дає час для транспортування хворого в клініку.
Хворі на злоякісний перебіг тропічної малярії повинні бути екстрено госпіталізовані до спеціалізованого відділення, що має обладнання для гемодіалізу. Лікування ускладнень тропічної малярії проводять на фоніпротималярійної терапії за загальними принципами.