Мареван - інструкція із застосування, опис, відгуки, аналоги

Увага!Цей препарат може особливо небажано взаємодіяти з алкоголем! Детальніше.

Показання до застосування

Лікування та профілактика тромбозу глибоких вен та емболії легеневої артерії, транзиторних ішемічних атак та ішемічного інсульту.

Вторинна профілактика інфаркту міокарда та профілактика тромбоемболічних ускладнень після інфаркту міокарда.

Профілактика тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із фібриляцією передсердь, ураженнями серцевих клапанів або з протезованими клапанами серця.

Можливі аналоги (замінники)

Діюча речовина, група

Лікарська форма

Протипоказання

Гіперчутливість; схильність до кровотеч (хвороба Віллебранда, гемофілія, тромбоцитопенія, порушення функцій тромбоцитів, геморагічний діатез), гострий ДВС-синдром, дефіцит білків С та S; умови, що привертають до кровотеч (в т.ч. шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки у стадії загострення, дивертикульоз, злоякісні пухлини, варикозне розширення вен стравоходу, аневризм артерій, артерій; нещодавно перенесений внутрішньочерепний крововилив (в т.ч. аневризм церебральних артерій, геморагічний інсульт); нещодавно перенесені чи передбачувані складні операції ЦНС, офтальмологічні операції та діагностичні процедури; деменція, психоз, алкоголізм та ін стани, при яких відзначається недостатня можливість оцінки стану згортання крові за допомогою лабораторних методів; тяжка артеріальна гіпертензія.

Виражена ниркова та/або печінкова недостатність, тяжкі захворювання печінки або нирок; механічна жовтяниця; інфекційний ендокардит чи ексудативний перикардит; цукровий діабет;схильність до падіння; вагітність (I та III триместр).

Як застосовувати: дозування та курс лікування

Всередину, 1 раз на добу, бажано в один і той же час. Тривалість лікування визначається лікарем.

Перед початком визначають MHO. Надалі лабораторний контроль проводять регулярно кожні 4-8 тижнів. Тривалість лікування залежить від клінічного стану хворого. Лікування можна скасовувати одразу.

Дорослі: пацієнти з нормальною масою тіла та вихідним MHO менше 1.2 - 10.5 мг (4.5 мг у пацієнтів із спадковою недостатністю білка S або С) протягом 2 днів. Потім доза розраховується залежно від MHO: на 3-й день при МНО менше 2 - 10.5 мг (4.5 мг у пацієнтів зі спадковою недостатністю білка S або С), 2-2.4 - 6 мг, 2.5-2.9 - 3 мг, 3- 3.4 – 1.5 мг, більше 4 – необхідно пропустити прийом; на 4-6 день при МНО менше 1.4 – 10.5 мг, 1.4-1.9 – 7.5 мг, 2-2.4 – 6 мг, 2.5-2.9 – 4.5 мг, 3-3.9 – 3 мг, 4-4.5 – необхідно пропустити 1 день, наступного дня прийняти 1.5 мг, більше 4.5 – пропустити 2 дні, потім прийняти 1.5 мг; починаючи з 7-го дня при МНО 1.1-1.4 - тижнева доза варфарину підвищується на 20%; 1.5-1.9 - тижнева доза підвищується на 10%; , більше 4.5 - прийом препарату необхідно пропустити до зниження МНО менше 4.5, потім приймають у дозі на 20% нижче раніше застосовуваної.

Вимірювання MHO проводиться щодня доти, доки буде досягнуто стабільне цільове значення, яке зазвичай встановлюється на 5-6 день лікування. У разі значних відхилень у показниках MHO або у пацієнтів із захворюваннями печінки або захворюваннями, що впливають на всмоктування вітаміну К, інтервали вимірювань можуть становити менше 4 тижнів. Призначення нових або скасування раніше прийнятихЛЗ вимагає проведення додаткових вимірів MHO. При тривалій терапії корекція дози проводиться до тижневої дози варфарину відповідно до наведеної схеми. Якщо доза потребує корекції, то наступний вимір MHO повинен проводитись через 1 або 2 тижні після корекції. Після цього виміру продовжують до досягнення 4-тижневих інтервалів.

Пре-, інтра- та післяопераційна антикоагулянтна терапія:

визначають MHO за тиждень до призначеної операції на фоні прийому варфарину; за 1-5 днів до операції припиняють прийом варфарину (тривалість перерви у прийомі варфарину залежить від показника MHO): за 5 днів до операції, якщо MHO більше 4; за 3 дні, якщо MHO 3-4; за 2 дні до операції, якщо MHO від 2-3; якщо МНО більше 1.8 визначають MHO увечері перед операцією та вводять 0.5-1 мг менадіону натрію бісульфіт (вітаміну K) внутрішньо або внутрішньовенно. У разі високого ризику тромбозу для профілактики підшкірного введення вводять низькомолекулярний гепарин. Слід враховувати необхідність інфузії нефракціонованого гепарину або профілактичного введення низькомолекулярного гепарину в день операції. Протягом 5-7 днів після операції продовжують підшкірне введення низькомолекулярного гепарину з супутнім відновленим прийомом варфарину у звичайній підтримуючій дозі того ж дня ввечері після невеликих операцій, або коли пацієнт може здійснювати самостійний прийом внутрішньо таблеток після великих операцій.

Фармакологічна дія

Варфарин (4-гідроксикумарин) - антикоагулянт непрямої дії, який запобігає вітаміну K-залежного синтезу факторів згортання крові II, VII, IX і X, протеїнів C і S за рахунок дозозалежного інгібування C1-субодиниці вітамін K-епоксидредуктази, внаслідок чого знижується продукція вітамін K1-епоксиду.

S-ізомер варфаринуза активністю приблизно в 5 разів перевищує R-ізомер. У терапевтичних дозах Варфарин зменшує швидкість синтезу факторів згортання на 30-50% і знижує їх біологічну активність. Початок протизгортальної дії спостерігається через 36-72 години від початку прийому препарату з розвитком максимального ефекту на 5-7 день від початку застосування. Після припинення прийому препарату відновлення активності вітаміну K-залежних факторів згортання крові відбувається протягом 4-5 днів.

Побічна дія

Частота: дуже часто – більше 1/10, часто – більше 1/100 і менше 1/10, нечасто – більше 1/1000 та менше 1/100, рідко – більше 1/10000 та менше 1/1000.

Дуже часто: підвищена кровоточивість.

Часто: підвищення чутливості до варфарину після тривалого застосування.

Нечасто: анемія, блювання, біль у животі, нудота, діарея.

Рідко: еозинофілія, підвищення активності "печінкових" ферментів, жовтяниця, висипання, кропив'янка, свербіж, екзема, некроз шкіри, васкуліт, випадання волосся, нефрит, уролітіаз, тубулярний некроз, долонно-підошовний синдром.

особливі вказівки

Обов'язковою умовою терапії варфарином є суворе дотримання хворим на прийом рекомендованої дози препарату.

Цільове значення MHO для пероральної антикоагулянтної терапії з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів із протезованими клапанами серця – 2.5-3; для інших показань – 2-3.

Пацієнти з алкоголізмом або деменцією, можуть бути нездатні дотримуватись запропонованого режиму прийому варфарину.

При таких станах, як пропасниця, гіпертиреоз, декомпенсована СН, алкоголізм із супутніми ураженнями печінки, дія варфарину може посилюватися. При гіпотиреозі ефект варфарину може бути знижений. У разі ХНН або нефротичногосиндрому підвищується концентрація вільної фракції варфарину в плазмі, яка в залежності від супутніх захворювань може призводити як до посилення, так і до зниження ефекту. У разі помірної хронічної ниркової недостатності ефект варфарину посилюється. У всіх перерахованих вище станах повинен проводитися ретельний контроль MHO.

Пацієнтам, які отримують варфарин, як аналгетичну ЛЗ рекомендується призначати парацетамол, трамадол або наркотичні анальгетики.

За 1 рік лікування кровотечі спостерігаються приблизно 8% випадків. З них 1% класифікується як тяжкі (внутрішньочерепне, ретроперитоніальне), що призводять до госпіталізації або переливання крові, і 0.25% - як фатальні. Найчастіший фактор ризику внутрішньочерепного крововиливу – неконтрольована артеріальна гіпертензія. Ймовірність кровотечі підвищується, якщо MHO значно вища за цільове значення. Якщо кровотеча почалася при MHO, що знаходиться в межах цільового значення, значить існують інші фактори ризику, які мають бути досліджені.

Кумариновий некроз – рідкісне ускладнення при лікуванні варфарином. Некроз зазвичай починається з опухання та потемніння шкіри нижніх кінцівок та сідниць, рідше в інших місцях. Пізніше поразки стають некротичними. У 90% випадків некроз розвивається у жінок. Поразки спостерігаються з 3-го по 10-й день прийому препарату та етіологія передбачає дефіцит білка C або S. Вроджена недостатність цих білків може бути причиною ускладнень, тому прийом варфарину повинен починатися одночасно із введенням гепарину та малими початковими дозами препарату. Якщо виникає ускладнення, то прийом варфарину припиняють і продовжують введення гепарину до загоєння або рубцювання уражень.

Ладонно-підошовний синдром – рідкісне ускладнення при терапії варфарином, його розвитокхарактерно для чоловіків із атеросколерозом. Варфарин викликає геморагії атероматозних бляшок, що призводять до мікроемболії. Виникають симетричні пурпурні ураження шкіри пальців і підошв стоп, що супроводжуються болями. Після припинення прийому варфарину ці симптоми поступово зникають.

При застосуванні варфарину можуть виникати реакції гіперчутливості, що виявляються у вигляді висипу на шкірі і характеризуються оборотним підвищенням активності "печінкових" ферментів, холестатичним гепатитом, васкулітом, пріапізмом, оборотною алопецією і кальцифікацією трахеї.

Фактори ризику серйозних кровотеч: літній вік, висока інтенсивність супутньої антикоагулянтної та антиагрегантної терапії, інсульти та шлунково-кишкові кровотечі в анамнезі, поліморфізм гена ізоферменту CYP2C9.

Пацієнти з мутацією гена ізоферменту CYP2C9 мають більш тривалий T1/2 варфарину. Цим пацієнтам потрібні нижчі дози препарату, т.к. при прийомі нормальних терапевтичних доз підвищується ризик кровотеч.

У разі необхідності досягнення швидкого антитромботичного ефекту, рекомендується розпочинати лікування із введення гепарину; потім протягом 5-7 днів слід проводити комбіновану терапію гепарином і варфарином до тих пір, поки цільове значення MHO не зберігатиметься протягом 2 днів.

Щоб уникнути кумаринового некрозу, пацієнтам із спадковою недостатністю білка С або S спочатку слід ввести гепарин.

Початкова доза навантаження не повинна перевищувати 5 мг. Введення гепарину має тривати протягом 5-7 днів.

У разі рідкісної індивідуальної резистентності до варфарину для досягнення терапевтичного ефекту необхідно 5-20 доз навантажувальних варфарину.

Якщо прийом варфарину у таких пацієнтівнеефективний, слід встановити та ін. можливі причини, наприклад, одночасний прийом ін. ЛЗ, неадекватний раціон харчування, лабораторні помилки.

Лікування літніх має проводитися обережно, т.к. синтез факторів згортання крові та печінковий метаболізм у таких пацієнтів знижується, внаслідок чого дія варфарину може посилюватись.

Взаємодія

Не рекомендується починати або припиняти прийом ін. ЛЗ, а також змінювати дози ЛЗ без консультації з лікарем.

При одночасному застосуванні варфарину та ін. ЛЗ, що впливають на згортання крові (в т.ч. АСК, клопідогрел, тиклопідин, дипіридамол, більшість НПЗП (за винятком низьких доз інгібіторів ЦОГ-2)), пеніцилінів у високих дозах підвищується ризик розвитку кровотечі

Слід уникати поєднаного прийому варфарину з потужними інгібіторами мікросомальних ферментів печінки (в т.ч. циметидином та хлорамфеніколом) – підвищення ризику розвитку кровотечі. У подібних випадках циметидин можна замінити на ранитидин або фамотидин.

Деякі лікарські рослини також можуть посилювати ефект варфарину, наприклад, гінкго (Ginkgo biloba), часник (Allium sativum), дягіль лікарський (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya), шавлія (Salvia miltiorrhiza), так і знижувати, наприклад, жень (Panax ginseng), звіробій продірявлений (Hypericum perforatum).

Не слід одночасно приймати варфарин та препарати звіробою продірявленого, оскільки ефект індукуючої дії варфарину на цитохром P450 може зберігатися протягом ще 2 тижнів після припинення прийому препаратів звіробою продірявленого. У разі, якщо пацієнт приймає препарати звіробою продірявленого, слід визначити MHO і припинити прийом. Контроль MHO може бути ретельним, т.к. йогозначення може підвищитися при відміні препаратів звіробою продірявленого. Після цього можна призначати Варфарин.

Дія варфарину може посилювати хінін, що міститься в тонізуючих напоях.

Варфарин може посилювати гіпоглікемічну дію пероральних гіпоглікемічних засобів похідних сульфонілсечовини.

Прийом діуретиків у разі вираженої гіповолемічної дії може призвести до підвищення концентрації факторів зсідання крові, що знижує дію антикоагулянтів. У разі поєднаного застосування варфарину з ін препаратами необхідно проводити контроль (MHO) на початку та в кінці лікування, і, по можливості, через 2-3 тижні від початку терапії.

Їжа, багата на вітамін К, послаблює дію варфарину; зниження абсорбції вітаміну К, спричинене діареєю або прийомом проносних засобів, посилює дію варфарину. Найбільше вітаміну К міститься в зелених овочах, тому при лікуванні варфарином слід з обережністю вживати такі продукти: зелень амаранту, авокадо, капуста брокколі, брюссельська капуста, білокачанна капуста, олія канола, лист шайо, цибуля, коріандркін шкірка, цикорій, плоди ківі, салат-латук, м'ята, зелена гірчиця, оливкова олія, петрушка, горох, фісташки, червоні морські водорості, зелень шпинату, весняна цибуля, соєві боби, листя чаю (але не чай-напій), зелень ріпи , крес-салат.

---