Медицина, здоров’я Різні види тахікардій

БІЛОукраїнський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

«Різні види тахікардій. Інвазійні методи лікування аритмій»

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

В\введення верапамілу, аденозину, ЕІТ.

Дігоксин 0.375-0.5 мг\добу

Хірургічна або радіочастотна руйнація перинодальних структур

Пароксизмальна надшлуночкова тахікардія

Верапаміл 4-6 мл 0,25% розчину внутрішньовенно, струминно, без розведення, за 30-40 секунд

АТФ 2-4 мл 1% розчину внутрішньовенно, швидко

Новокаїкамід 5-10 мл 10% розчину в/м'язово кожні 2,5 години до усунення пароксизму або сумарою дози 40 мл.

Тактика ведення хворих при тріпотінні передсердь:

*При порушеннях гемодинаміки або ЧСС >150 - кардіоверсія;

*за збереження пароксизму ТП > 48 год. - антикоагулянти протягом кількох днів до кардіоверсії;

*спочатку слід число скорочень шлуночків (з використанням блокаторів і АК;

* Перед купіруванням тахісистолічних форм ТП антиаритміками 1А класу (дизопірамідом, новокаїнамідом) * Обов'язкова блокада проведення в АВ вузлі, так як антиаритмічні препарати мають антихолінергічну дію і можуть частоту скорочення шлуночків;

*хінідин так само схиляє до шлуночкової тахікардії типу "torsade de pointes", що не залежить від дози. Отже призначення одного хінідину протипоказане (частішанням шлуночкового ритму внаслідок виникнення АВ вузлового проведення типу 1:1).

Лікування при тріпотінні передсердь

*пропафенон внутрішньовенно повільно в 0,5 мг/кг з подальшим збільшенням до 1 - 2 мг/кг зі швидкістю 1 мг на хвилину (1,5-2 мг/кг - в/ввведення за 10-20 хв).

*хінідин 1200 мг/добу. з верапамілом 120 – 240 мг/добу.

*Дізопірамід 600 - 900 мг/добу.

*аміодарон внутрішньовенно краплинно 600 - 1200 мг/добу - (5-7 мг/кг - внутрішньовенна інфузія за 30-60 хв (15 мг/хв.)

*ібутілід 1 мг - внутрішньовенне введення за 10 хв (при необхідності повторне введення 1 мг);

*флекаїнід 1,5-3 мг/кг - внутрішньовенне введення за 10-20 хв.

Пароксизмальна МА: Аміодарон, блокатори, Соталол, Дізопірамід, Дігоксин

+ Профілактична антикоагулянтна терапія

Профілактика: Аміодарон, Соталол, Бетта-адреноблокатори, ІС група

Постійна форма: Дігоксин, Аміодарон, Бетта-адреноблокатори

Пароксизмальна миготлива аритмія (тахісистолічна форма)

Новокаїнамід 5-10 мл 10% розчину в 10-15 мл физр-ра або 5% розчину глюкози внутрішньовенно, струминно, контроль АТ!

Аймалін (гілуритмал) 2 мл 2,5% розчину в 15 мл физр-ра або 5% розчину глюкози внутрішньовенно, струминно.

Аміодарон 6-9 мл 5% розчину внутрішньовенно, струминно.

Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг внутрішньовенно, струминно, при необхідності - 2 мг/кг крапельно

Серцеві глікозиди Дигоксин або строфантин 1 мл 0,025% розчину в 10 мл физр-ра внутрішньовенно струминно. Протипоказані при синдромі WPW

Антитромботична терапія при МА та ТП

* Вік = 60 (цукровий діабет або ІХС) - пероральні антикоагулянти (ПА) (МНО 2,0-3,0);

* вік >= 75 - ПА (МНО до 2,0);

*СН, ФВ ЛШ 10\год) при СН, при аортальному стенозі.

Лікування: в-адреноблокатори, Мексилетин, Дизопірамід (ритмілен), Коронароангіопластика, АКШ.

Небезпечні: R/T, Часті, Алоритмії, Політопні, Групові.

Лідокаїн (Тримекаїн) 4-6 мл 2% розчину внутрішньовенно струминно, потім 2-4 мл 1% розчину на 200 мл поляриеуюше суміші внутрішньовенно,крапельно, 30-40 кап/хв

Новокаїнамід 5-10 мл 10% розчину в/м'язово або в/венно крапельно за 30-60 хв

Мексилетин (Мекситил) 250 мг внутрішньовенно струйіо з наступним пероральним прийомом (600-800 мг/добу).

Лікування шлуночкової тахікардії

*Дефібриляція 200 - 300 - 360 - 360 ... Дж

*Лідокаїн в 100 мг протягом 2 хвилин, через 5 хвилин ще 50 мг

*За відсутності ефекту показані: флекаїнід, енкаїнід, пропафенон, прокаїнамід, дизапірамід, мексилетин (моніторинг ЕКГ та АТ)

Невідкладна допомога при ФЖ

*Негайна (протягом 30 секунд) дефібриляція з енергією 200 Дж.

*Немає ефекту - дефібриляція 300, 360 Дж.

*У паузах між розрядами проводити закритий масаж серця та ШВЛ.

*Адреналін по 1 мг кожні 3-5 хвилин проведення реанімаційних заходів.

*Діяти за схемою: - Ліки - Масаж серця та ШВЛ, через 30 - 60 з дефібриляцією 360 Дж.

*Лідокаїн 1.5 мг/кг - дефібриляція 360 Дж.

*Немає ефекту - через 3 -5 хвилин повторити ін'єкцію лідокаїну та дефібриляцію 360 Дж.

*Немає ефекту - новокаїнамід в дозі 1 гр., дефібриляція з 360 Дж

*Немає ефекту - через 3 -5 хвилин - Магнію сульфат 2 гр. та дефібриляція 360 Дж.

Пароксизм тахікардії неясного генезу із широкими комплексами QRS

* Якщо немає показань до ЕІТ вводити внутрішньовенно АТФ, немає ефекту – лідокаїн, немає ефекту – новокаїнамід, немає ефекту – ЕІТ.

*Надання невідкладної допомоги при повторних, звичних пароксизмах тахіаритмії проводити з урахуванням ефективності лікування попередніх пароксизмів.

Невідкладна допомога при асистолії

*При підтвердженні стану за результатами ЕКГ у 2-х відведеннях діяти як при фібриляції шлуночків.

*Немає ефекту - атропін через 3 -5 хвилин по 1 мгдо загальної дози 0.04 мг/кг

*Електрокардіостимуляція якомога раніше.

* Коригувати можливу причину – гіпоксія, ацидоз, передозування ліків.

*Введення 240 - 480 мг. Еуфіліна

Брадикардії, ускладнені СН, артеріальною гіпотензією, неврологічною симптоматикою, ангінозним болем.

- атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно до ефекту або загальної дози 0,04 мг/кг;

- негайна ендокардіальна, черезстравохідна або черезшкірна ЕКС;

- немає ефекту (або немає можливості проведення ЕКС)

- внутрішньовенне повільне струменеве вливання 240-480 мг еуфіліну;

- немає ефекту - дофамін 5 - 20 мкг / (кг / хв) або адреналін 2 - 10 мкг / хв, або ізопротеренол 1 - 4 мкг / хв внутрішньовенно крапельно, поступово збільшувати швидкість інфузії до досягнення мінімально достатньої ЧСС;

Лікарські засоби для лікування брадіаритмій

Атропін В/в чи п/к 0,5 – 2,0 мг.

Ізопротеренол В/в1 мг 250 мл розчину; підбирати швидкість введення, зазвичай 1-4 мкг/хв.

.Адренлін В/в 1 мг на 100 мл 5% глюкози, починаючи з 2 мкг/хв,п/к 0,2 – 0,3 мл розчину у розведенні 0,1% через 1 – 2 год.

Критерії проаритмічного ефекту

v Поява поліморфних чи мономорфних ЖЕ.

v Поява фібриляції шлуночків із збільшенням інтервалу QT.

v Розвиток постійної форми ЖЕ.

v Виникнення проаритмічного ефекту одночасно з початком антиаритмічного лікування.

Фактори ризику виникнення проаритмії

§ Органічні захворювання серця

§ Дисфункція лівого шлуночка, СН.

§ Шлуночкові тахікардії в анамнезі.

§ Ранній період після інфаркту міокарда.

§ Синдром подовженого інтервалу QT.

§ Порушення функції нирок, печінки.

У новому тисячолітті на допомогу прийде молекулярна та генетична аритмологія.

Для розуміння природи серцевих аритмій та їхньої діагностики важливі програмована електрична стимуляція серця та картування фокусів активації міокарда.

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ лікування аритмій

Ø Дефібриляція / кардіоверсія (зовнішня та внутрішньосерцева)

Ø Електрокардіостимуляція (тимчасова та постійна; одно- (шлуночкова або передсердна) та двокамерна; частотно-адаптивна і ні; одно- та біполярна)

Ø Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (шлуночкового або передсердного)

Ø Радіочастотна абалація (інтервенційне руйнування різних провідних структур серця: АВ-вузла, ДПП, каналів АВ-вузла, петлі re-entry.

Ø Операції на відкритому серці, за наявності поєднаної патології, яка потребує подібного втручання (аневризму лівого шлуночка, критична вада клапанів серця тощо).

ü Кардіостимуляція (тимчасова)

ü Постійна кардіостимуляція

Протипоказання до ЕІТ:

Інтоксикація серцевими глікозидами.

Постійна форма М/А (понад 2 роки).

Аритмії, що виникли на тлі різкої дилатації та дистрофічних змін шлуночків.

Техніка проведення дефібриляції

- Повністю звільніть грудну клітину (видалити будь-які трансдермальні лікарські форми).

- Нанесіть гель на контактну поверхню електродів або використовуйте електродні прокладки, що приклеюються.

- Встановіть режим дефібриляції (асинхронний) для усунення ФЗ та ЖТ або кардіоверсії (синхронний) для всіх інших аритмій.

- Встановіть необхідний рівень енергії розряду: для першого розряду при дефібриляції – 200 Дж, при кардіоверсії – 100 Дж.

- Увімкніть зарядний пристрій

Показаннядо ЕКС:

Дисфункція синусового вузла
Біфасцикулярна та трифасцикулярна блокада
Синдром гіперчутливості каротидного синусу
ЕКС після трансплантації серця
АВ-блокада, пов'язана з інфарктом міокарда

Міжнародна номенклатура імплантованих електрокардіостимуляторів

1 стимулюється камера серця: А - передсердя; V - шлуночок; D - передсердя та шлуночок.

2- камера серця, що сприймає: А; V; D.

3- відповідь сприйняття: А — тригер; I - придушення; D - тригер і придушення.

4-програмність: 0 - ні. Р – просте, М – мультипрограмування; С – комунікативність; R – модуляція частот

5- можливість придушення тахікардій:

О ні; Р – антитахікардична стимуляція;

S - дефібриляція; D - антитахікардична стимуляція та дефібриляція.

Алгоритм вибору режиму ЕКС

Та ні

АВ-провідність у нормі?

немає да

Чи функція синусового вузла в нормі?

та ні

ні (SSS) ні (СГКС, ВВС)

Внаслідок конкуренції природного та штучного ритмів протягом 2 – 3 хв один із імпульсів викликає передчасну деполяризацію, яка припиняє круговий рух імпульсів.

Однак при пароксизмах ЖТ ЧПЕС не показана, особливо з частотою, що на 30 – 40% перевищує частоту тахікардії, крім того стимуляція парними імпульсами може індукувати фібриляцію шлуночків.

Методи ЕС для усунення пароксизмальних надшлуночкових тахікардій

*Прискорювальна стимуляціяЛП залпами з I = 20 – 30 мА та t = 10 – 30 с у режимі overdrive pacing. Якщо після припинення ЕКС тахікардія зберігається, то повторюють стимуляцію. Щоразу частота імпульсів збільшується на 10 один хв до відновлення синусового ритму.

*Метод надчастого придушення ПТ (overdrive suppression) за допомогою залпів електростимулів з частотою 600 - 800 імп.хв протягом 10 - 20 с.

*Конкуруюча ЕКС (underdrive pacing). Стимуляцію проводять із частотою імпульсів на 10 – 15 % нижче частоти тахікардії протягом 2 – 3 хв.

Хірургічні методи лікування аритмій

*деструкція АВ з'єднання з імплантацією електрокардіостимулятора;

*«модифікацію» АВ з'єднання, імплантацію передсердного дефібрилятора або спеціальних електрокардіостимуляторів;

* "Лабіринтний" метод - у певних ділянках передсердь робиться кілька розрізів, які зупиняють проведення збудження, розриваючи "порочне коло". Скоротлива функція серця зазвичай зберігається. Ефективність операції сягає 60%;

* "коридорний" метод - ізоляція правого та лівого передсердя від міжпередсердної перегородки. Утворюється "коридор" із суміжних тканин від синусового до атріовентрикулярного вузла;

* радіочастотна катетерна деструкція (аблація) - переривається проведення порушення по "порочному колу" у правому передсерді. За ефективністю метод не відрізняється від "лабіринтного", але більш доступний, тому йому надається перевага останніми роками.

1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальний посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008