Medicus Amicus - Рекомендації з діагностики, лікування та профілактики артеріальної гіпертензії у

Рекомендації розроблені експертами всеукраїнського наукового товариства кардіологів та асоціації дитячих кардіологів України

Рецензенти

Вельмишановні колеги!

Серцево-судинні захворювання посідають чільне місце у структурі неінфекційної патології дорослих і є основною причиною ранньої інвалідизації та передчасної смерті у більшості економічно розвинених країн. В Україні артеріальна гіпертензія (АГ) зустрічається у третини дорослого населення і є одним із найважливіших факторів ризику ішемічної хвороби серця та мозкового інсульту. За останні 40 років структура кардіоваскулярної патології дитячого та підліткового віку зазнала суттєвих змін, збільшилася питома вага серцево-судинних захворювань неревматичного походження. За даними популяційних досліджень, проведених у нашій країні, АГ серед дітей та підлітків спостерігається залежно від віку та обраних критеріїв у 2,4-18%. Відсутність стандартизованої методики вимірювання артеріального тиску (АТ), підготовленого персоналу та єдиних критеріїв оцінки рівня АТ не дозволяє реально оцінити ситуацію з поширеністю АГ серед дітей та підлітків, ускладнює її виявлення, контроль за ефективністю профілактики та лікування. Нестача доказових даних щодо співвідношення медикаментозних та немедикаментозних методів лікування, ефективності гіпотензивних препаратів, а також можливих термінів їх застосування перешкоджає проведенню адекватної профілактики та лікування АГ.

Назріла необхідність випуску рекомендацій щодо діагностики, лікування та профілактики артеріальної гіпертензії у дітей (1-12 років) та підлітків (з 13 до 18 років).Дані рекомендації розроблені на основі результатів досліджень вітчизняних та зарубіжних вчених останніх років, пропозицій американської робочої групи 1987 року з доповненням від 1996 року, рекомендацій ВООЗ/МІГ 1999 року та рекомендацій експертів ВНОК з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії. Вони призначені для практичних лікарів, які займаються діагностикою, лікуванням та профілактикою АГ у дітей та підлітків*.

Термінологія та визначення понять

Нормальний АТ - систолічний (САД) та діастолічний (ДАД) артеріальний тиск, рівень якого знаходиться в межах 10-го та 89-го відсотків кривої розподілу АТ у популяції для відповідного віку, статі та зростання.

Високий нормальний АТ - САТ і ДАТ, рівень якого знаходиться в межах 90-го і 94-го відсотків кривої розподілу АТ у популяції для відповідного віку, статі та зростання.

Артеріальна гіпертензія визначається як стан, при якому середній рівень САТ та/або ДАТ, розрахований на основі трьох окремих вимірювань, дорівнює або перевищує 95-й процентиль кривої розподілу АТ у популяції для відповідного віку, статі та зростання.

Артеріальна гіпертензія може бути первинною (есенціальною) або вторинною (симптоматичною).

Первинна абоесенціальна АГ - самостійне захворювання, при якому основним клінічним симптомом є підвищений САД та/або ДАТ з невідомими причинами.

Гіпертонічна хвороба (ГБ) - це хронічно протікає захворювання, основним проявом якого є синдром артеріальної гіпертензії, не пов'язаний з наявністю патологічних процесів, при яких підвищення артеріального тиску обумовлено відомими причинами (симптоматичні артеріальні)гіпертензії). Цей термін запропоновано Г.Ф. Лангом і відповідає вживаного інших країнах визначенню есенціальної АГ.

Лабільна АГ *** - нестійке підвищення артеріального тиску. Діагноз лабільної АГ встановлюється у разі, коли підвищений рівень АТ реєструється непостійно (при динамічному спостереженні).

*** Якщо у пацієнта поряд з лабільною артеріальною гіпертензією є ознаки вегетативної дисфункції, то діагноз можна сформулювати наступним чином: Нейроциркуляторна астенія (НЦА). Лабільна АГ.

Вторинна абосимптоматична АГ - підвищення АТ, обумовлене відомими причинами - наявністю патологічних процесів у різних органах та системах.

Методи вимірювання артеріального тиску

Аускультативний метод вимірювання АТ (метод Короткова)

Непрямий вимір АТ (аускультативний метод), якщо він правильно виконується, є безпечною, безболісною процедурою і надає достовірну інформацію. Діагноз АГ у дітей та підлітків ґрунтується виключно на точності вимірювання АТ цим методом.

Обладнання

АТ зазвичай вимірюють за допомогою сфігмоманометра (ртутного або анероїдного) та фонендоскопа (стетоскопа). Ціна поділу шкали сфігмоманометра (ртутного або анероїдного) повинна становити 2 мм рт. ст. Показання ртутного манометра оцінюються верхнім краєм (мениску) ртутного стовпчика. Ртутний манометр розглядається як "золотий стандарт" серед усіх пристроїв, що використовуються для вимірювання АТ, оскільки є найбільш точним та надійним інструментом. Ртутні манометри повинні перевіряти 1 раз на рік. Анероїдний манометр складається з металевого хутра, яке розширюється при підвищенні тиску повітря в манжеті, а величина тиску оцінюється за позначкою на шкалі, на якувказує стрілку манометра. Показання анероїдного сфігмоманометра необхідно звіряти з показаннями ртутного манометра кожні 6 місяців за допомогою "Y" конектора. Якщо показання анероїдного сфігмоманометра відрізняються від ртутного манометра на 3 мм і більше, проводиться його калібрування.

Фонендоскоп повинен мати насадку з розтрубом або мембраною для вислуховування звуків низької частоти. Навушники фонендоскопа (стетоскопа) повинні відповідати розмірам зовнішнього слухового проходу дослідника та блокувати зовнішні шуми.

Обстановка

Вимірювання АТ має проводитися в тихій, спокійній та зручній обстановці за комфортної температури. Безпосередньо в кімнаті, де проводиться вимірювання артеріального тиску, повинні бути кушетка, стіл, місце для дослідника, стілець для пацієнта з прямою спинкою і, по можливості, регульованою висотою сидіння, або пристосування для підтримки руки пацієнта на рівні серця. Для дотримання цих умов можуть використовуватися підручні засоби (наприклад: подушка, щоб збільшити висоту стільця, або книга, щоб підтримати руку пацієнта на належному рівні). При використанні ртутного сфігмоманометра меніск ртутного стовпчика повинен знаходитися на рівні очей вимірювання, що проводить. Пацієнт повинен сидіти на стільці поряд зі столом. Для вимірювання АТ у положенні стоячи використовується стійка з регульованою висотою та поверхнею, що підтримує, для руки пацієнта. Висота столу і стійки повинні бути такими, щоб при вимірі артеріального тиску середина манжети, накладеної на плече пацієнта, знаходилася на рівні серця, тобто. приблизно на рівні четвертого межреберья у положенні сидячи чи рівні середньої пахвової лінії у положенні лежачи. Відхилення положення середини манжети, накладеної на плече або стегно пацієнта, від рівня серця може змінити рівеньАТ на 0,8 мм рт. ст. на кожен 1 см відхилення манжети: завищити АТ при положенні манжети нижче за рівень серця і занизити АТ при положенні манжети вище за рівень серця. Опора спини пацієнта на спинку стільця і ​​руки на поверхню, що підтримує, виключає підвищення АТ через ізометричне скорочення м'язів.

Підготовка пацієнта до вимірювання АТ

Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися не раніше, ніж через 1 годину після їди, вживання кави, припинення фізичних навантажень, куріння, перебування на холоді. Плечо пацієнта повинно бути звільнене від одягу, рука повинна зручно лежати на столі (при вимірі артеріального тиску в положенні сидячи) або на кушетці (при вимірі артеріального тиску в положенні лежачи), долонею догори. Перед виміром артеріального тиску пацієнту необхідно відпочити протягом 5 хвилин. Вимірюючий АТ повинен коротко пояснити пацієнтові процедуру вимірювання, щоб уникнути негативної реакції з боку пацієнта, яка може спричинити підвищення АТ. Під час вимірювання пацієнт повинен сидіти, спираючись на спинку стільця, з розслабленими, не схрещеними ногами, не змінювати положення та не розмовляти протягом усієї процедури вимірювання артеріального тиску.

Розмір та положення манжети

Необхідно правильно підібрати манжету, що відповідає колу плеча пацієнта (дитини, підлітка або дорослого) (додаток 1). Ширина внутрішньої (гумової) камери манжети повинна становити принаймні 40% кола плеча. Довжина гумової камери манжети має покривати від 80% до 100% кола плеча. Окружність плеча вимірюється сантиметровою стрічкою з точністю до 0,5 см на середині відстані між ліктьовим та акроміальним відростком лопатки. Манжета накладається так, щоб центр гумової камери розташовувався над плечовою артерією на внутрішній поверхні плеча, анижній край манжети був на 2-2,5 см вище ліктьового згину. Щільність накладання манжети визначається можливістю проведення одного пальця між манжетою та поверхнею плеча пацієнта. Гумові трубки, що з'єднують манжету з манометром, повинні розташовуватися медіально (по внутрішній поверхні плеча).

При вимірі артеріального тиску на нижніх кінцівках манжета відповідного розміру (додаток 1) накладається на стегно так, щоб центр гумової камери розташовувався над стегнової артерією на внутрішній поверхні стегна, а нижній край манжети був на 2-2,5 см вище підколінної ямки.

Визначення максимального рівня нагнітання повітря в манжету (пальпаторний метод оцінки рівня САД)

Ця процедура необхідна для встановлення рівня САТ для забезпечення адекватного нагнітання повітря в манжету з мінімальним дискомфортом для пацієнта при аускультативному методі визначення АТ. Пальпаторний метод дозволяє також виключити "звуковий пробіл", визначити САТ у дітей молодшого віку та при дуже низькому АТ (шок). Рівень САД у своїй на 5-10 мм рт. ст. нижче, порівняно з показаннями аускультативного методу вимірювання.

Для оцінки рівня САТ пальпаторним методом необхідно:

• визначити пульсацію плечової артерії в ліктьовому згині (типове положення артерії - медіальне сухожилля двоголового м'яза), характер і ритм пульсу;
• пальпуючи променеву артерію (або плечову артерію), швидко накачати повітря в манжету до 60-70 мм рт. ст., далі, спостерігаючи за показаннями манометра, продовжувати повільно (зі швидкістю 10 мм рт. ст. в секунду) нагнітати повітря доти, доки тиск у манжеті не перевищить на 30 мм той рівень, при якому перестає визначатися пульсація променевої або плечової артерії;
• повільно випускаючи повітря з манжети (зішвидкістю 2 мм рт. ст. за секунду) відзначити за показаннями манометра момент відновлення пульсації. Показання манометра в момент зникнення пульсації при нагнітанні повітря в манжету та її відновлення під час повільного стравлювання повітря з манжети будуть відповідати приблизному рівню САТ;
• повністю випустити повітря із манжети.

При наступних вимірах повітря на манжету слід нагнітати на 30 мм рт. ст. вище за рівень САТ, оціненого пальпаторно.

Положення стетоскопа

Насадка стетоскопа з розтрубом або низькочастотною мембраною встановлюється з легким натисканням над областю максимальної пульсації плечової артерії в ліктьовому згині так, щоб не торкатися нижнього краю манжети або трубок. Зіткнення з ними порушує сприйняття тонів Короткова.

При вимірі артеріального тиску на нижніх кінцівках насадка стетоскопа з розтрубом або низькочастотною мембраною встановлюється в підколінній ямці, над областю максимальної пульсації підколінної артерії.

Накачування та здування манжети

Нагнітання повітря в манжету до максимального рівня (на 30 мм рт. ст. вище за рівень САД, оціненого пальпаторно) повинно проводитися швидко. Повільне нагнітання повітря в манжету призводить до порушення венозного відтоку, посилення больових відчуттів та "змащування звуку". Повітря із манжети випускають зі швидкістю зниження ртутного стовпчика 2 мм рт. ст. за секунду, і з появою тонів Короткова - 2 мм рт. ст. на кожний удар пульсу. Якщо меніск ртутного стовпчика на момент появи чи зникнення тонів Короткова перебуває між двома поділами шкали манометра, то показання САД чи ДАТ оцінюються за найближчим верхнім значенням. За поганої чутності слід швидко випустити повітря з манжети, перевірити положення стетоскопа.і повторити процедуру через 2-3 хвилини. Знання відмінних рис різних фаз тонів Короткова (табл.1) дозволяє найточніше визначити рівень САД і ДАТ. Точність визначення АТ також залежить від швидкості декомпресії: що вища швидкість декомпресії, то нижча точність виміру.

Таблиця 1. Характеристика тонів Короткова

---