МЕСА (MESA) І ТЕCE (TESE) - Я - Найкраща Мама!
Екстракція сперматозоїдів з яєчка (Testicular sperm extraction - TESE)
TESE - це вилучення сперматозоїдів із тестикулярної тканини.
Які показання? Ті ж, що і для MESA. Рубцювання тканини епідидимісу.
Як це робиться? процедура не відрізняється від процедури обробки еякуляту для ICSI. Запліднюють яйцеклітини використовуючи метод ICSI.
Мікрохірургічна аспірація сперми з епідидимісу (Microsurgical epididymal sperm aspiration - MESA)
MESA – це аспірація сперми з епідидімісу.
Які показання? Вроджена відсутність vas deferens Ретроградна еякуляція Проблеми з отриманням еякуляту для ЕКЗ (травма хребта тощо) Сексуальні порушення
Як це робиться? Мікрохірургічну аспірацію сперми з епідидімісу проводять в день пункції фолікулів. Проксимальну ділянку епідидімісу відкривають і його вміст аспірують у тонкий пластиковий катетер>Запліднюють яйцеклітини використовуючи метод ICSI.
Клінічний досвід застосування методу TESA/MESA у лікуванні безпліддя у пацієнтів з азооспермією.
Ковальов Н. М., Согрін Е. Н., Струїхіна О. В. ЗАТ Медичний центр «Малюк», м. Тюмень.
Описано клінічні результати ІКСІ (інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда) з використанням сперматозоїдів, отриманих в результаті TESE, MESE у пацієнтів з азооспермією, які проходили лікуваннямедичний центр «Малюк».
PESA - перкутанна аспірація сперматозоїдів з придатка яєчка. TESA - перкутанна аспірація сперматозоїдів з тканини яєчка. MESE - отримання сперматозоїдів при проведенні відкритої біопсії придатка яєчка з подальшою їх екстракцією. яєчка з подальшою їх екстракцією.
У структурі безплідного шлюбу чоловічий чинник становить 40% (1). Азооспермія зустрічається у 10–15% випадків (1). Розрізняють обструктивну та необструктивну форму азооспермії. Обструктивна азооспермія характеризується відсутністю або непрохідністю сім'явивідних проток і обумовлена їх вродженою аплазією, або гіпоплазією, наявністю запальних процесів придатку яєчка, травм, вазектомії, операцій з пахової грижі, вазотомії з метою контрацепції в анамнезі. При необструктивній азооспермії спостерігається недостатність сперматогенезу, спричинена повною чи неповною зупинкою дозрівання, пригніченням сперматогенезу, аплазією сперматогенного епітелію. У 50% випадків необструктивної азооспермії причини ідіопатичні.
Частота обструктивної азооспермії становить 40%, необструктивної азооспермії 60% (1). Для лікування азооспермії в даний час стало можливим використання сперматозоїдів, отриманих шляхом біопсії придатка яєчка (MESA), а також безпосередньо з яєчка (TESA, TESA).
В даний час застосовується техніка відкритої біопсії епідидімісу, або яєчка з подальшою екстракцією сперматозоїдів з біоптату, відповідно MESE, TESE. Дані методи дозволяють отримати велику кількість сперматозоїдів, які можна використовувати не тільки для проведення ІКСІ в даному циклі, але й провести їхню кріоконсервацію для використання у подальших спробах. Застосування відкритоїбіопсії яєчка при необструктивній азооспермії актуальніше, оскільки дозволяє оцінити і вибрати ділянки зі збереженим сперматогенезом, отримати достатню кількість сперматозоїдів для запліднення.
Менш травматичним є застосування аспіраційної біопсії, перкутанного отримання біоптату за допомогою біопсійного пістолета або біопсійною голкою. Найпоширеніший метод перкутанного одержання епідидимальних сперматозоїдів – PESA. При проведенні перкутанної біопсії яєчка (TESA) менше шансів отримати достатню кількість сперматозоїдів.
Матеріали та методи
Методи MESE, TESE застосовуються у медичному центрі «Малюк» з 2004 року. У 8% обстежуваних пацієнтів на рік діагностується азооспермія. Всім пацієнтам було проведено загальне андрологічне обстеження, аналіз сперми дворазово, дослідження гормонального статусу - ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон; цитогенетичний аналіз, гістологічне дослідження.
У разі проведення MESE під загальною анестезією шляхом відкритої біопсії яєчка отримували шматочки тканини придатка яєчка діаметром 5-10 мм. Частина отриманого біоптату вирушала на гістологічне дослідження. Тканина, що залишилася, подрібнювалася механічним шляхом. При виявленні сперматозоїдів гомогенат із додаванням культурального середовища Sperm preparaition medium (Medicult, Данія) центрифугувався при 900g 10 хвилин. Осад ресуспензувався в 100 мкл середовища, досліджувався на наявність сперматозоїдів, поміщався по 10 мкл у мікрокраплі середовища Sperm preparaition medium (Medicult, Данія) під парафінову олію. Частина осаду, що залишилася, кріоконсервувалася. Через 2 год.якими проводилося ІКСІ. При проведенні TESE під загальною анестезією шляхом відкритої поліфокальної біопсії під візуальним контролем отримували шматочки тканини яєчка діаметром 3-4 мм. Частина отриманого біоптату вирушала на гістологічне дослідження. Частина, що залишилася, піддавалася механічній обробці. При виявленні сперматозоїдів у гомогенаті тканини яєчка проводилися вищеописані етапи екстракції, активації сперматозоїдів, ІКСІ. У разі відсутності сперматозоїдів у дослідженому біоптаті весь його обсяг кріоконсервувався і зберігався до отримання результатів гістологічного дослідження. Парам пропонувалося проведення ЕКЗ зі спермою донора.
Протягом двох років лікування методами MESE/ІКСІ, TESE/ІКСІ пройшли 16 подружніх пар. Середній вік пацієнтів – 30 років. У всіх випадках у пацієнток діагностовано лише трубний фактор безплідності.
У трьох випадках у пацієнтів у результаті цитогенетичного дослідження було виявлено синдром Клайнфелтера. Таким парам було запропоновано пройти лікування методом ЕКЗ з використанням донорської сперми.
В результаті обстеження у 7 випадках було виставлено діагноз: Первинне безпліддя. Двосторонній хронічний епідідиміт. Обструктивна азооспермія. Генетичне дослідження, гормональний статус без відхилень. При гістологічному дослідженні виявлено порушення сперматогенезу. Усім пацієнтам було проведено відкриту біопсію епідідімісу. У всіх випадках у біоптаті виявлено достатню для проведення ІКСІ та кроїконсервації кількість сперматозоїдів. Проводилося запліднення методом ІКСІ ооцитів на стадії МІІ. Відсоток запліднення ооцитів становив 86,5%. Частота дроблення ембріонів із правильною морфологією – 54,1%. Перенесення ембріонів (по 2) в порожнину матки здійснювалося на 5 добу на стадії 2АА відповіднокласифікацією D. Gardner and Schoolcraft, 1999. Клінічна вагітність настала у 4 випадках (дві одноплідні вагітності, дві двійні). В даний час у двох пар народилося троє дітей. В одному випадку відбулося регресування вагітності у терміні 8 тижнів.
У 5 випадках було діагностовано первинне безпліддя, ідіопатична необструктивна азооспермія. У 1 випадку у пацієнта спостерігалося: Безпліддя I. Правобічний крипторхізм. Орхопексія. Необструктивна азооспермія. Генетичний та гормональний статус у всіх пацієнтів без відхилень. При гістологічному дослідженні виявлено атрофію, зниження сперматогенезу, фіброз. При проведенні відкритої біопсії яєчок у чотирьох випадках сперматозоїди були виявлені. Парам було запропоновано провести ЕКЗ зі спермою донора. У двох випадках проведено ІКСІ сперматозоїдами, екстрагованими з тканини яєчка. Відсоток запліднення ооцитів становив 66,7%, частота дроблення ембріонів – 33,3%. Перенесення ембріонів у порожнину матки (по 3) здійснювалося на 3 добу на стадії 6-8 бластомерів (Grade 1 відповідно до класифікації Scott at all., 2000 (1)) у першому випадку; у другий випадок спостерігалася затримка розвитку ембріонів – стадія Grad 5 (Scott at all., 2000 (1)). Вагітність настала у першої пари нині прогресує.
У всіх випадках ми проводили відкриту біопсію епідидімісу, або яєчка. В даний час описані методи перкутанної бопсії, які є менш травматичні, дозволяють проникнути глибше в паренхіму яєчка, що дуже важливо, коли сперматогенез збережений тільки в центральних ділянках (1,2,16). Відкрита біопсія дозволяла нам виконувати забір тканини під візуальним контролем із ділянок із збереженим сперматогенезом, а також отримати шматочки достатнього обсягу для проведення ІКСІ та кріоконсервації.4-5 аліквот сперматозоїдів.
Основна причина азооспермії – найважливіший фактор результативності ІКСІ. У разі необструктивної азооспермії частота наступу вагітності нижча порівняно з результатами при обструктивній азооспермії (2,3,9,11,15).
За нашими даними у випадках проведення MESE/ІКСІ відсоток запліднення ооцитів та правильного дроблення ембріонів був значно вищим, ніж при TESE/ІКСІ, і становив 86,5% та 54,1% проти 66,7% та 33,3% відповідно. Що узгоджується з даними Хількевич Л. Ст, Здановський Ст М., Тогобецький А. С., Гоголевський П. А., 1998 (2); Silber S.J, et al., 1995 (7); el Khader K et al., 1999 (13). До того ж, при проведенні TESE/ІКСІ ми відзначали затримку розвитку ембріонів, чого не спостерігалося при MESE/ІКСІ. Частота настання вагітності та пологів була також вищою у групі MESE/ІКСІ – 4 вагітності та двоє пологів із 7 випадків, порівняно з TESE/ІКСІ, де отримана 1 вагітність. За літературними даними (1, 2, 7, 8, 11, 12, 13, 17) частота настання вагітності під час проведення MESE/ІКСІ становить від 29,2% до 58%, TESE/ІКСІ – 32,0%-32,8 %.
Hovatta O. et. al, 1995 (6) відзначає високу частоту спонтанних абортів 25,7% у разі MESE/ІКСІ та 31,6% у випадку TESE/ІКСІ.
Невисоку частоту настання вагітності, особливо у випадках TESE/ІКСІ, можна пояснити високою частотою хромосомних аномалій у чоловіків як з обструктивною, так і необструктивною азооспермією – 14%-17%-20,3% (1,2,16). За даними Munne S., Alikani M., Tomkin G. та ін. (10) частота народження дітей із хромосомними аномаліями у чоловіків з азооспермією в 10 разів вища порівняно із загальною популяцією.
При генетичному обстеженні пацієнтів з азооспермією у трьох діагностували синдром Клайнфелтера. Даний синдром зустрічається в 7-11% (1) випадків учоловіків з азооспермією та характеризується каріотипом 47, XXY, дегенерацією, гіалінізацією насіннєвих канальців, гіперплазією клітин Лейдіга. У деяких пацієнтів є можливість отримати сперматозоїди при тестикулярній біопсії, частіше у випадках мозаїцизму. При проведенні ІКСІ у таких випадках відзначається висока частота ембріонів з хромосомними перебудовами, а також підвищений ризик народження дітей із хромосомними аномаліями (3).
У пацієнтів з обструктивною формою азооспермії у 6,7% (1) можна виявити мутацію гена муковісцидозу, одним із клінічних проявів якої є вроджена відсутність сім'явивідних проток. Частота цієї мутації у жінок становить 4,0% (1). Необхідно проводити тестування подружжя на її присутність. Для запобігання передачі даної патології потомству дуже важливим є проведення передімплантаційної діагностики ембріонів та пренатальної діагностики плода.
У пацієнтів з необструктивною формою азооспермії необхідно проводити дослідження AZF локусу Y-хромосоми. Найвища частота даної мутації виявляється у чоловіків з ідіопатичною азооспермією (1). При делеції AZF-а локусу спостерігається повна відсутність статевих клітин у насіннєвих канальцях. При делеції AZF-b локусу сперматогенез блокується на стадії сперматоцитів, AZF-з локусу – можна виявити ділянки збереженого сперматогенезу при мультифокальній тестикулярній біопсії. При виявленні сперматозоїдів у біоптаті яєчка у таких пацієнтів та проведенні ІКСІ, необхідно інформувати сімейну пару про високий ризик передачі даної патології від батька до сина та можливе зниження репродуктивних здібностей у потомства.
Проведення ІКСІ сперматозоїдами, отриманими в результаті біопсії епідідімусу(МЕSE), або тканини яєчка (TESE), є ефективним методом лікування пацієнтів з обструктивною та необструктивною формами азооспермії та дає їм єдину можливість мати генетичне потомство.