Метаболічна терапія хворих на розсіяний склероз
Типи і перебіг розсіяного склерозу різноманітні, але вони поділяються на прогресуюче і ремітує.
Особливості розсіяного склерозу:
- Практично 60% пацієнтів починають своє захворювання з ремітируючого розсіяного склерозу та 80% випадків первинно діагностованого розсіяного склерозу – первинно ремітуючий склероз.
- Вдруге діагностований розсіяний склероз – це ті самі хворі, що ремітують, але вже через п'ять або десять років вони переходять у вторинне прогресування, тобто відбувається зміна однієї фази процесу іншої.
- Первинна прогресуюча форма - це дуже важка і нечасто зустрічається форма, вона значно відрізняється за патогенезу, проявами і течією від розсіяного склерозу, що ремітує.
Сучасний рівень знань припускає, різні механізми патогенезу призводять до появи різних форм розсіяного склерозу. Ремітуючий перебіг характеризується переважанням процесів запалення та демієлінізації, при прогресуючих формах – нейродегенерація аксонального ушкодження. Але це певною мірою умовний поділ, так як і при формах, що ремітують, зустрічаються процеси нейродегенерації, а при прогресуючому перебігу якісь залишкові прояви запалення і продовжує демієлінізація мають місце.
Характерні риси запального та нейродегенеративного процесу при розсіяному склерозі.
Процесинейродегенерації значно гірше піддаються корекції, і досі не існує ефективних засобів, що перешкоджають їхньому розвитку. Суть процесу нейродегенерації пов'язана з тим, що зі втратою функції зруйнованої оболонки мієліну порушується контакт з аксоном, і в ньому розвиваються дегенеративні зміни, що ведуть до подальшої нейродегенерації олігодендроцитів. У зв'язку з цим настає апаптоз, загибель і навіть некроз нейронів, а морфологічно на МРТ це виглядає формуванням «чорних дірок» (у Т-зважених зображеннях) та розвитком атрофічного процесу.
Процес розвитку розсіяного склерозу, як правило, починається на периферії, де відбувається контакт із клітинами імунної системи з антигенами. Їх природа точно не встановлена до теперішнього часу, але передбачається, що це все ж таки вірус Епштейна-Барра, а також залишки протеїнів, які іноді зустрічаються навіть у крові здорових людей. В ході цієї взаємодії утворюються специфічні молекулярні комплекси, активуються аутоімунні Т-лімфоцити, які можуть проникати через гематоенцефалічний бар'єр і реактивуватися. У ході цих процесів виділяється велика кількість прозапальних цитокінів, що вступають у процес і В-лімфоцити, як вторинна ланка імунітету після Т-лімфоцитів. А це веде вже до вироблення аутоантитіл, які, можливо, спочатку виступають проти вірусу Епштейна-Барра, але потім відбувається перехресна реакція антиген-антитіло, що залучає в процес і мієлін, оскільки він має подібні структурні елементи з вірусом Епштейна-Барра. Потім відбувається стимуляція експресії молекул адгезії, які сприяють проходженню активованих лімфоцитів через гематоенцефалічний бар'єр, підвищення рівня протеаз, посилення впливу хімокінів, утворення побічних продуктів цих реакцій тощо. Все цезалучено до патогенетичних механізмів розсіяного склерозу. Тому терапевтичні стратегії, які мають впливати цей складний патогенетичний процес, також досить складні і багатогранні.
Основні напрямки впливу терапії при розсіяному склерозі.
- Насамперед це має бути вплив на процеси запалення в нервовій тканині, що відносно успішно вдається неврологам.
- Зменшення тяжкості, частоти та тривалості загострень.
- Уповільнення прогресування неврологічного дефіциту, уповільнення нейродегенеративних змін.
- Корекція супутніх коморбідних захворювань
Лікування загострень
Але найперспективнішими вважаються препарати, що змінюють перебіг розсіяного склерозу -препарати першої лінії. Вони дають ефективність (за різними даними) до 35-37%. Це інтерферони групи бета (наприклад, бетаферон, ребіф та інші), але і до них з часом починають в організмі хворого вироблятися антитіла, що нейтралізують, що знижують ефективність препаратів, тому при наростанні титру цих антитіл потрібно переходити до інших препаратів, і зокрема до глатірамера ацетату (Копаксон) - синтетичному полімеру з чотирьох амінокислот.
Друга лінія терапії виникла близько десяти років тому, коли почали вивчатися препарати, більш ефективні, ніж препарати першої лінії – їх ефективністьскладає 60-72%. До них відносяться алемтузумаб (моноклональні антирецепторні антитіла, які не пропускають активовані лімфоцити через гематоенцефалічний бар'єр) та фінголімод (модулятор специфічних нейрональних рецепторів – він блокує лімфоцити у лімфовузлах). Але ефективність цих препаратів з часом (як правило, протягом двох років) падає, крім того, у них виникає ряд побічних ефектів, з якими боротися досить складно. Фінголімод викликає ряд побічних реакцій з боку серцево-судинної системи (брадикардія, коливання артеріального тиску, аритмія тощо), а алемтузумаб може спричиняти цитопенічну пурпуру. Тому надалі відбувається перемикання на інший метод лікування.
Але всі ці препарати надзвичайно дорогі, тому в Україні широко використовується третій напрямок лікування - це симптоматична терапія: нейропротекція, антиоксиданти, препарати метаболічної терапії, вітаміни групи В антиспастичні препарати (використовуються тільки при підвищеному спастичному тонусі - ліоресал, тизанідин , баклофен, толперизон та інші), коректори тазових порушень (толтеродин-альфа-тартрат, оксибутинін та інші), судинні засоби та багато інших препаратів.
У цьому плані непогано себе зарекомендувалаальфаліпоєва кислота (при полінейропатіях, інтоксикаціях, супутніх захворюваннях печінки і т.д.), вона покращує процеси тканинного метаболізму та регенерації, процеси декарбоксилювання, сприяє підтримці гомеостазу, знижує рівень вмісту і молекул адгезії, що сприяє зменшенню проникності гематоенцефалічного бар'єру, а також зменшує процес алергізації.
Широко застосовуються іпрепарати групи В : В1, В6, В12 - вони беруть участь у метаболізмі нейроцитів,синтез нейромедіаторів (мільгама, вітамін В6) протекції нервової тканини, а також запобігають розвитку ангіопатій.
За матеріалами 14 Міжнародної конференції неврологів.