Методи ведення відкритого живота
Ведення відкритогоживотаможна поділити на дві фази. У гострій фазі завданням є забезпечення деякого варіанту тимчасового покриття, щоб пацієнта можна було перевезти з операційної у відділенні інтенсивної терапії для додаткової реанімації та стабілізації з наміром повернути його в операційну, коли буде відновлено нормальні фізіологічні процеси. У другій фазі, яка слідує за повторною операцією, завдання полягає в усуненні операційної рани, і методи варіюють від відстроченого ушивання апоневрозу до свідомого формування вентральної грижі.
Закриттяшкіризатискачами для білизни або швами. Найпростішою і найшвидшою технікою тимчасового закриття розрізу на грудній стінці, животі або в паху у нестабільного пацієнта з травмою або септичного пацієнта є накладання білизняних затискачів або швів тільки на шкіру. Залежно від довжини розрізу, для повного закриття рани протягом двох хвилин може знадобитися 25-30 стандартних затискачів для білизни. Щоб запобігти руху білизняних затискачів і мінімізації вторинної контамінації грудей, живота або паху через проміжки між затискачами білизни, перед перекладом в ВІТ поверх білизняних затискачів накладається широкий пластир, і латеральніше розрізу укладаються дренажі Джексона-Пратта. Якщо вибирається накладання швів на шкіру, використовується нейлон 2-0 або товщі, залежно від натягу при ушиванні.
Ці технікизакриттятільки шкіри використовуються набагато рідше, ніж у минулому, оскільки підвищення внутрішньочеревного тиску в післяопераційному періоді призводить до абдомінального компартмент-синдрому у значної кількості пацієнтів.
Тимчасові герметичні покриття післяопераційних ран
Принеобхідності тимчасового герметичного покриттялише невеликого або середнього розміру на шкірні краї прикріпити клейкою стрічкою або пришити безперервним нейлоновим або поліпропіленовим швом 2-0 пластикову захисну плівку для рани (Steri-Drape, 3M, St. Paul, MN). У пацієнтів із значним розтягуванням середньої кишки або збільшенням об'єму черевної порожнини через тампони, м'якої захисної плівки буде недостатньо, щоб утримати кишечник у межах розрізу черевної стінки. Легкодоступним міцним тимчасовим герметичним покриттям є трилітровий пластиковий мішок для промивного розчину, що використовується в урології.
Тимчасове герметичне покриттяз цього матеріалу виконується шляхом зрізання трьох швів, які склеюють мішок, а потім автоклавування великого прямокутного шматка пластику, що вийшов. В екстреній ситуації так само створюється нестерильне тимчасове герметичне покриття. Це тимчасове герметичні покриття також підшивається до шкірних країв черевної рани. Іншим міцним тимчасовим герметичним покриттям є силастик (Dow Corning Corp, Midland, MI), але він дорожчий за мішок для промивного розчину. Навіть FISH (тримач нутрощів Глазмана, прим. пер.), що є в кожній операційній, використовувався як тимчасове тимчасове герметичне покриття. Деякі групи застосовували поступове зменшення розміру тимчасового герметичного покриття майже як було описано в літературі з дитячої хірургії у новонароджених з омфалоцеле або гастрошизисом.
У пацієнтів із значнимрозтягуваннямсередньої кишки після видалення тимчасового герметичного покриття при першій повторній операції тепер часто накладається пристрій для закриття ран із застосуванням вакууму (VAC, Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, TX).
Комбіноване закриттяпісляопераційних ран
Упацієнтівзі значним пошкодженням печінки, що потребує навколопечінкового тампонування, можна використовувати поєднання технік закриття. У таких випадках часто бажано отримати туге закриття верхніх відділів живота, щоб підтримати тампонаду пошкодженої печінки. Можна використовувати часткове ушивання апоневрозу, обмежене верхнім відділом живота, або часткове закриття тієї ж зони затискачами білизни в поєднанні з тимчасовим герметичним покриттям, накладеним на нижній відділ живота. Таке розташування підтримує ефект тампонади пошкодженої печінки, залишаючи достатньо місця для збільшення об'єму кишечника, щоб запобігти розвитку абдомінального компартмент-синдрому.
Закриття післяопераційних ран із додатком вакууму
Багато ранніхповідомленняхописувалися чудові результати покриття відкритого живота простими вакуумними пакетами. Основний сенс аспірації з відкритої рани над кишечником полягає в тому, що це дозволяє швидко видалити рідину з живота і скоротити простір між внутрішніми органами. При цьому зменшення обсягу черевної порожнини створює кращі умови для стандартного закриття серединного розрізу із захопленням апоневрозу. У повідомленні Barker et al., 112 пацієнтам було накладено 216 вакуумних пакетів. Хоча 22 пацієнти (19,6%) померли до спроби закриття живота, 62 (55,4%) дожили до стандартного закриття розрізу. Загальна летальність у цій великій серії становила 25,9%.
Як зазначалося раніше, у багатьохцентрахвикористовувалася система VAC (The Kinetic Concepts, Inc.). Неадгезивний герметичний пластиковий бар'єр (SteriDrape; 3M Healthcare, St. Paul, MN), що міститься під неї, з невеликими отворами покривається відповідного розміру губкою з поліуретанової піни,яка є частиною VAC системи. Приєднується аспіраційна трубка, що входить в набір, і вся система закривається герметичною пов'язкою. У повідомленні Garner et al., у 13 із 14 випадків використання системи, вдалося до виписки стандартно закрити серединний розріз.
Відкрите тампонування післяопераційних ран
Ця старий метод з використанням нейлонової тканини поверх середньої кишки, застосовується в лікарні Детройта протягом 30 років. Тканина щедро покривається марлевими тампонами, а поверх тампонів через черевну стінку з великими інтервалами накладається кілька швів, що розвантажують. Робляться всі спроби, щоб утримати кишечник нижче за краї апоневрозу.
Після дозволу набряку середньої кишки пацієнт повертається в операційну для видалення тампонів і поступового затягування розвантажувальних шов, поки не вдасться звести краї білої лінії. У повідомленні Bender et al. у пацієнтів, які прожили довше 24 годин, вдалося успішно закрити серединний розріз, використовуючи описану техніку. У 14 вижили не було зовнішніх кишкових нориць і післяопераційних гриж. У літературі також описано низку аналогічних підходів.