Методика - ХХН
Для самостійної підготовки до практичного заняття для студентів VIкурсу
Тема: Хронічна хвороба нирок
Мета практичного заняття:
- контроль вихідного рівня знань студентів з питань тестування;
- Розбір питань, які залишилися неясними після самопідготовки до практичного заняття;
- набуття навичок та умінь зі збирання скарг, анамнезу, об'єктивного дослідження, диференціальної діагностики у хворих з ХХН;
- оцінка ультразвукових досліджень, проб Реберга-Тарєєва, аналізів із Зимницького та інших лабораторних аналізів, оформлення висновків з цих досліджень;
- контроль знань та умінь, навичок, набутих студентами на практичному занятті.
Самопідготовка до практичного заняття
Мета самопідготовки: після самостійного вивчення матеріалу студент повинен знати:
- класифікацію ХХН (KDOQI, 2006 р), зв'язок стадій ХХН та хронічної ниркової недостатності (ХНН);
- етіологію, епідеміологію, механізми прогресування хронічної ниркової недостатності;
- клініко-лабораторні прояви стадій (початкова, консервативна, термінальна);
- методи консервативного лікування хронічної ниркової недостатності (ХХН III-Vстадій).
- діагностувати ХНН та ХХН;
- визначати стадію ХНН та ХХН;
- лікувати ХНН на кожній із стадій, проводити профілактику при початкових стадіях ХХН.
Нефрологія: (навчальний посібник для післявузу. освіти) / під. ред. Є.М. Шилова. - Вид. 2-ге, испр. та дод. - М.: Геотар-Медіа, 2008.
Нефрологія: керівництво для лікарів/(Ю.Г. Аляєв, А.В. Амосов, С.О. Андросова та ін); за ред. Тарєєвої І.Є. – (2-ге вид., перероб. і доп.). - М.: Медицина, 2000.
Рябов С.І. Нефрологія: посібник для лікарів - СПб.: Спецліт, 2000.
ВнутрішніХвороби: Підручник у 2-х томах. / Під ред. А.І. Мартинова, Н.А. Мухіна, В.С. Моісеєва, А.С. Галявича. – 3-тє вид., доп. - М., ГЕОТАР-Медіа, 2005.
Госпітальна терапія: Навч. посібник / В.Н. Саперов, І.Б. Башкова, Т.Н. Маркова, В.В. Дубов, О.П. Чепурна. Чебоксари: Изд-во Чуваш. 11, 2005.
Вступ до нефрології / Ю.В. Наточин, Н.А. Мухін. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - 160 с.
Діагностика та лікування захворювань нирок. Керівництво для лікарів / Мухін Н.А., Тарєєва І.Є., Шилов Є.М., Козловська Л.В. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2008.
Клінічна нефрологія. Посібник / Батюшин М.М. – Еліста: Джангар, 2009.
Клінічна нефрологія / В.М. Арутюнян, Є.С. Мікаелян, А.С. Багдасарян. - Єреван: Гітутюн, 2000.
Нефрологія: основи доказової терапії: (підручник) / М.М. Батюшкін; під ред. В.П. Терентьєва. - Ростов н/д: Фенікс, 2005.
Нефрологія в терапевтичній практиці / Чиж А.С., Петров С.А., Яшиковська Г.А. тощо; Под общ. вид. Чижа А.С. – 3-тє вид. доп - Мінськ: Вишейш. Inc., 1998.
Нефрологія. Діагностика ключа до труднощів / Батюшин М.М. - Еліста: Джангар, 2007.
Нефрологія. Національний путівник / За ред. Н.А. Мухіна. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009.
Раціональна фармакотерапія в нефрології / Мухін Н.А., Козловська Л.В., Шилов Є.М., Гордовська Н.Б. та інші Під загальною ред. Мухіна Н.А. Козловської Л.В., Шилова Є.М. - М.: Літтерра, 2006.
Довідник з нефрології / під ред. RV Шраєр; пер. s англійська під ред. Н.А. Мухіна. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2009.
Ніколаєв А.Ю. Хронічна ниркова недостатність: клініка, діагностика та лікування // РМЖ. – т. 8. - № 3. - 2000. - с. 138-142.
Питання для самопідготовки та самоконтролю
Стадія IBD (KDOQI, 2006);
Етіологія ХХН та ХЛГ;
Механізм – розвитокпрогресування ХНН та ХХН;
Клініко-лабораторні симптоми, що зустрічаються при хронічній нирковій недостатності: патогенез, прояв, діагностика, лікування;
знати нормальні показники електролітного балансу, азотистого обміну;
Диференціальна діагностика основних захворювань у період ХНН (ХГН, хр. пієлонефрит, амілоїдоз, полікістоз нирок, діабетична нефропатія);
Принципи профілактики прогресування ХХН;
Принципи консервативного лікування хронічної ниркової недостатності;
Показання до різних видів замісної терапії;
Сутність методу, показання, протипоказання, переваги, недоліки гемодіалізу;
Як змінюється дієта хворого на термінальну ХНН при переході на програмний гемодіаліз?
Сутність методу, показання, протипоказання, переваги, недоліки перитонеального діалізу;
Показання та протипоказання до трансплантації донорської нирки;
Ведення хворих із трансплантованою донорською ниркою.
Запишіть у зошиті визначення та причини ХХН, ХНН;
Запишіть класифікацію ХХН та ХНН;
Охарактеризуйте всі стадії хронічної ниркової недостатності;
Перерахуйте основні синдроми хронічної ниркової недостатності;
Напишіть патогенез і виходячи з цього лікування основних синдромів хронічної ниркової недостатності;
Напишіть показання та протипоказання до гемодіалізу;
Напишіть показання та протипоказання до трансплантації донорської нирки.
Поетапне виконання роботи на практичному занятті
Контролює рівень знань за допомогою тестових завдань, ситуаційних завдань.
Розбір деяких питань діагностики та лікування ХХН, ХНН.
Самостійна курація хворих із оцінкою правильності призначення лікування.
Клінічний аналіз хворих з хронічною нирковою недостатністю.
Оформлення щоденника субординатора.
Чоловік 62 років протягом 15 років страждає на подагру, нерегулярно приймаєалопурінол. Протягом останніх 2 років почало підвищуватися АТ до 200/120 мм рт. ст.
Об'єктивно: надмірне харчування, вага 90 кг, зріст 170 см. Пастозність обличчя та нижніх кінцівок. Тони серця приглушені, акцент II тону на аорті. АТ 180/110. ЧСС 84 за хв.
Загальний аналіз крові: Hb98 г/л, Le5, 4х109/л, ШОЕ 12 мм/год.
Загальний аналіз сечі: уд.вага 1002, білок 0,066 г/л, Le3-4 п/зр., Er1-2 в п/зр.
Креатинін крові 289 мкмоль/л.
При УЗД – дрібні гіперехогенні включення у мозковій речовині обох нирок.
Яке захворювання могло стати причиною ниркової недостатності.
Визначте стадію ниркової недостатності, стадію ХХН.
Складіть план обстеження
30-річна жінка звернулася з приводу зміни кольору сечі (сеча набула червоного відтінку) та головного болю. Болі в попереку, дизуричні явища відсутні. Набряків немає. Температура 36,6 ºС. У легенях везикулярне дихання. Тони серця приглушені. ЧСС 60 хв. АТ 220/120 мм рт.ст. Живіт м'який, при пальпації в бічних відділах з обох боків промацуються щільні пухлиноподібні утворення довжиною 13-14 см, з бугристою поверхнею.
Загальний аналіз крові: Hb151 г/л, Le6, 2х109/л, ШОЕ 15 мм/год.
Загальний аналіз сечі: уд.вага 1005, білок 0,66 г/л, Er20-30 п/зр,Le5-6 п/зр.
Креатинін крові 340 мкмоль/л.
Яке захворювання могло стати причиною ниркової недостатності.
Визначте стадію ниркової недостатності, стадію ХХН.
Складіть план обстеження
Визначте тактику ведення хворої, показання до хірургічного лікування
Яка дієта рекомендується при ХНН в залежності від стадії
43-річна жінка відзначила появу набряків на ногах, збільшення маси тіла на 12 кг за 3 місяці. Насамперед вважала себе здоровою.
Об'єктивно: набряки нижніх кінцівок до середньої третини стегна, пухкі, шкірні покриви бліді. У легенях дихання тверде. Тони серця приглушені. ЧСС 90 за хв. АТ 110/70 мм рт. ст. лежачи, 90/70 мм рт. ст. стоячи. Живіт м'який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені.
Загальний аналіз крові: Hb125 г/л, Le7,7 х109/л, ШОЕ 30 мм/год.
Загальний аналіз сечі: уд. вага 1022, білок 32 г/л, Le3-4 п/зр., Er1-2 п/зр.
У аналізах крові холестерин 8,5 ммоль/л, загальний білок 58 г/л, креатинін 320 мкмоль/л.
По УЗД права нирка 13,2 х6, 8 см, ліва – 14,0 х7, 0 см.
Хронічна хвороба нирок – наднозологічне поняття, за допомогою якого можна не лише описати ниркову функцію, але й оцінити ризик її незворотного погіршення та раціонально спланувати лікувальні заходи.
ХХН діагностується при виявленні у хворого наступних відхилень:
А. Ураження нирок протягом 3 місяців і довше, що визначається за наявністю функціональних або структурних аномалій у цих органах, як на тлі зниження СКФ, так і без нього, що проявляється змінами у показниках крові та сечі або виявляється під час візуалізуючих методів дослідження.
Б. СКФ менше 60 мл/хв на 1,73 м 2 поверхні тіла протягом 3 місяців або довше як на фоні пошкодження нирок, так і без нього.
СКФ, мл/хв на 1,73 м 2
Група підвищеного ризику (за наявності факторів ризику ХХН)
Своєчасне виявлення та заходи щодо усунення факторів ризику
Ушкодження нирок із нормальною або збільшеною ШКФ
Виявлення та лікування захворювання нирок, терапія супутньої патології, заходи щодо запобігання прогресу ХХН, заходи щодо зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань
Ушкодження нирок із слабо зниженою ШКФ
Оцінка швидкостіпрогресування ХХН
Ушкодження нирок із середньо зниженою ШКФ, відповідає початковій ХНН
Виявлення та лікування ускладнень
Ушкодження нирок із сильно зниженою ШКФ, відповідає консервативній стадії ХНН
Підготовка хворих до заміщення функції нирок
Термінальна ниркова недостатність
Заміщення функції нирок або пересадка нирки (на тлі уремії)
де КК – кліренс креатиніну, Мт – маса тіла (кг), А – вік (роки), Cr – креатинін сироватки (мкмоль/л).
Для жінок ШКФ, отриману за цією формулою, треба помножити на 0,85.
Формула MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):
де СКФ – швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/1,73 м 2 ), Cr – креатинін сироватки (мг/дл), А – вік (роки), SUN – азот сечовини сироватки (мг/дл), UUN – азот сечовини сечі (Мг/дл).
СКФ = 186×Cr-1,154×A-0,203×0,742 (для жінок) ×1,21 (для осіб негроїдної раси),
де СКФ – швидкість клубочкової фільтрації (мл/хв/1,73 м 2 ), Cr – креатинін сироватки (мг/дл), А – вік (роки).
Обов'язковий скринінг щодо альбумінурії та зниження СКФ повинен проводитись у наступних групах:
- хворі на есенціальну АГ (особливо при ураженні органів-мішеней та асоційованих клінічних станах);
- Пацієнти з ЦД 2 типу;
- хворі на метаболічний синдром;
- Пацієнти з серцево-судинними захворюваннями;
Фактори ризику ХХН, фактори прогресування ХХН
- ХХН у родичів
- низька маса тіла при народженні (менше 2500 г) – вроджена олігонефронія
- Підвищене споживання кухонної солі матір'ю під час вагітності (олігонефронія)
Усувні або частково кориговані
-інсулінорезистентність/ЦД 2 типу
- гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, підвищення ЛПНЩ
- вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція
- застосування деяких лікарських препаратів (особливо ненаркотичних анальгетиків)
- протеїнурія – незалежний самостійний фактор прогресування ХХН
На початкових стадіях ХХН (I-II) необхідно:
Лікування основного захворювання нирок;
Стабілізація артеріального тиску на цільових цифрах 130/80 мм рт. ст.;
Нефропротекція (застосування ІАПФ або БРА II відсутність протипоказань);
Усунення протеїнурії (застосування ІАПФ, БРА II, антагоністів альдостерону, а також імуносупресивної терапії за потребою)
Підтримання нормоглікемії, рівень глікованого гемоглобіну трохи більше 7-8%;
Усунення дисліпопротеїдемії, рівень холестерину менше 5, ЛПНГ менше 3 ммоль/л;
Повна відмова від куріння.
Стадії ХХН III-V супроводжуються значним зниженням ШКФ і є стадіями хронічної ниркової недостатності.
Хронічна ниркова недостатність (ХНН)– клінічний синдром, зумовлений незворотним і зазвичай прогресуючим ушкодженням нирок (клубочкового апарату, канальців та інтерстицію) такого ступеня, що порушується можливість забезпечення сталості нормального складу внутрішнього середовища організму.
Насправді термін «хронічна ниркова недостатність» часто зовсім правильно ототожнюється з термінами «уремія» чи «азотемія». Термін «азотемія» передбачає підвищення рівня азоту сечовини і креатиніну в сироватці крові без будь-яких явних клінічних проявів хронічної або гострої ниркової недостатності. Уремія трактується як фаза ниркової недостатності, при якій виявляються симптоми таознаки порушення функції нирок. Отже, уремія не синонім ХНН, лише прояв її кінцевих стадій.
Коло захворювань, здатних призводити до формування хронічної ниркової недостатності, дуже широке. Найчастішими причинами розвитку хронічної ниркової недостатності є:
1) захворювання, що протікають з первинним ураженням клубочків: підгострий та хронічний гломурулонефрити;
2) захворювання, що протікають з первинним ураженням канальців та інтерстицію: хронічно пієлонефрит, інтерстиціальний нефрит, балканська нефропатія;
3) обструктивні нефропатії: сечокам'яна хвороба, гідронефроз, пухлини сечостатевої системи;
4) первинні ураження судин нирок: фібромаскулярна дисплазія ниркових артерій, хвороба Такаясу, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій, гіпертонічна хвороба;
5) ураження нирок при дифузних хворобах сполучної тканини та системних васкулітах: системний червоний вовчак, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт, геморагічний васкуліт;
6) хвороби обміну речовин: цукровий діабет, амілоїдоз, подагра, порушення обміну кальцію (гіперкальціємія);
7) вроджені захворювання нирок: полікістоз, гіпоплазія нирок, синдром Фанконі, синдром Альпорта та ін.
8) аренальні стани, пов'язані з видаленням обох нирок або єдиної нирки при травмах, пухлинах, сечовій інфекції, злоякісній нирковій гіпертонії тощо.
Нині загальноприйнятої класифікації ХНН немає. Для уніфікації було запропоновано використання класифікації ХХН з метою оцінки ступеня порушення ниркової функції. У якій III стадія відповідає початковій ХНН, без специфічних проявів, але з водно-електролітними порушеннями, IV - консервативної ХНН, клінічно вираженої, а V - термінальної ХНН, що вимагає замісної ниркової терапії. В Україні вВ даний час ще використовуються такі класифікації.
Класифікація ХНН за О.М. Тареєву заснована на ступені зниження ШКФ:
Легка - СКФ 30-50 мл/хв
Помірна – ШКФ 10-30 мл/хв
Важка – ШКФ 5-10 мл/хв
Термінальна – ШКФ менше 5 мл/хв.
Тарєєвим Є.М. виділено також дві стадії ХНН:
Консервативна (ЗКФ знижена приблизно до 40 мл/хв – проводиться консервативна терапія)
Термінальна (проводиться нирково-замісна терапія).
Таблиця 1.Класифікація ХНН / Рябов С.І./