Метронідазол в антибактеріальній терапії гнійно-септичних захворювань в абдомінальній хірургії,
*Імпакт фактор за 2017 р. за даними РІНЦ
Журнал входить до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.
Читайте у новому номері
Проблема лікування хворих з гнійно-септичними захворюваннями залишається однією з найгостріших у зв'язку з великою кількістю тяжких ускладнень, розвитком сепсису, поліорганної недостатності та високим рівнем летальності. Антибактеріальна терапія є одним з найважливіших компонентів інтенсивної терапії гнійно-септичних захворювань, і її ефективність істотно впливає на перебіг та результат захворювання.
Тяжкість захворювань пацієнтів ОРИТ сприяє майже десятикратному збільшенню споживання антибактеріальних препаратів порівняно із загальними відділеннями. Проте широке застосування антибіотиків широкого спектра дії сприяє появі резистентної флори. На практиці лікарі часто вдаються до невиправданого призначення антибіотиків, наприклад з профілактичними цілями, тоді як призначення цих препаратів має бути максимально коректним щодо показань, доз та тривалості застосування. Потреба у лікуванні має переслідувати кілька цілей: ефективне придушення збудників інфекції та профілактику розвитку резистентності до антибіотиків. Обмеження застосування антибіотиків без суворих показань та віраж антибактеріальної терапії можуть реально відігравати істотну роль у профілактиці розвитку резистентності. Поява нових протимікробних препаратів дозволяє розширити можливості ротації антибіотиків у процесі проведення антибактеріальної терапії у ВРІТ. У структурі хворих, що надходять до ОРІТ, перитоніт і викликають його гострі запальні деструктивні захворюванняорганів черевної порожнини займають одне з провідних місць. Крім того, за останні роки збільшилася кількість хворих із запущеними формами перитоніту. Незважаючи на вдосконалення методів діагностики, техніки оперативних втручань, запровадження низки нових методів інтенсивної терапії, летальність серед хворих на перитоніт залишається високою. Очевидно, що лікування хворих не може обмежуватися вирішенням суто хірургічних проблем, наскільки явним би не був прогрес у їх вирішенні. Успіх лікування хворих забезпечується комплексом заходів. Сучасні патогенетично обґрунтовані уявлення про лікування перитоніту базуються на трьох основних принципах: 1) хірургічне втручання; 2) адекватна антибактеріальна терапія; 3) комплексна інтенсивна терапія. Наявність абдомінального вогнища полімікробної інфекції, швидке включення механізмів ендогенної транслокації мікроорганізмів та їх токсинів запускають реакцію системної запальної відповіді та ініціюють розвиток поліорганної недостатності. У зв'язку з цим основним завданням антибактеріальної терапії є етіотропний напрямок, що блокує системну запальну реакцію на рівні мікробних медіаторів ушкодження. Хоча, за літературними даними, внесок антибактеріальної терапії у зниження летальності хворих на перитоніт не перевищує 20%, неадекватна та несвоєчасна антибактеріальна терапія суттєво погіршує результати лікування хворих навіть після своєчасної та правильно виконаної оперативної допомоги. Арсенал антибактеріальних препаратів щорічно поповнюється і розширюється у зв'язку зі змінною резистентністю мікробів. Кількість антибактеріальних препаратів, що пропонуються для практичної медицини, нерідко не так полегшує лікувальну діяльність, скільки ставить лікаря перед досить складним.вибором. Критерієм вибору препарату залишається спектр його протимікробної активності ідентифікованого мікроорганізму до нього. У найближчу добу після операції лікар не має інформації про мікробну флору. Антибактеріальну терапію доводиться розпочинати з урахуванням передбачуваного збудника препаратами широкого спектра дії. Це так звана емпірична антимікробна терапія, яка передбачає призначення антибіотиків за наявності клінічних ознак інфекційного процесу ще до мікробіологічного підтвердження, а іноді і відсутність можливості для достовірного виявлення внутрішньочеревного інфекційного процесу. Цілеспрямовану антибактеріальну терапію призначають при виділенні та ідентифікації збудника та визначенні його чутливості до антибіотиків, а також при документованій госпітальній інфекції екстраабдомінальної локалізації. Говорячи про мікробному спектрі при перитоніті, треба зазначити, що в даний час переважає змішана мікрофлора грамнегативних і грампозитивних аеробів. Близько 85% від загальної кількості займають ентеробактерії, представлені як монокультурою, так і в комбінації зі стафілококами, стрептококами, а іноді і ентерококами. За останні роки відсоткове співвідношення всередині цієї групи мікроорганізмів змінювалося, але у будь-якому випадку лідерство утримували Escherichia coli та Enterococcus. У ряді випадків, особливо при абсцесах черевної порожнини, переважають анаеробні мікроорганізми (бактероїди, фузобактерії, пептококи, клостридії). Сучасні підходи до антибактеріальної терапії перитоніту передбачають поєднання препаратів, виходячи з наявності полімікробної флори, обліку їх фармакодинамічних особливостей, поєднання антибактеріальної терапії з дозволом синдрому кишкової недостатності, корекціїпорушень метаболізму, гемодинаміки, транспорту кисню. Водночас незадоволеність результатами антибактеріальної терапії диктує необхідність пошуку ефективніших шляхів її реалізації та застосування нових препаратів. Найбільш ранні схеми антибактеріальної терапії перитоніту включали різні комбінації амінопеніцилінів, аміноглікозидів і препаратів, що мають антианаеробну активність (метронідазол, Метрогіл, фармацевтична компанія «Юнік»). У подальшому поява препаратів ширшого спектра дії (цефалоспорини II-III покоління) дозволило замінити цими препаратами амінопеніциліни та аміноглікозиди. Подальше вдосконалення схем антибактеріальної терапії пов'язане з появою препаратів, що поєднують широкий спектр активності щодо Гр(+), Гр(-) та анаеробної мікрофлори, що дозволяє застосовувати їх у режимі монотерапії при лікуванні перитоніту. Однак, поряд із клінічною ефективністю схем антибактеріальної терапії, при виборі препаратів певне значення мають економічні показники (ціна лікування). Водночас антибактеріальна терапія може бути неефективною з різних причин. До причин незадовільного ефекту антибактеріальної терапії відносяться, зокрема, призначення препаратів без урахування полімікробної етіології (аероби + анаероби) інтраабдомінальної інфекції, недостатня біодоступність препарату в осередку інфекції, зумовлена порушенням системного та регіонарного кровотоку в цій зоні, а також. Слід також зазначити, що в більшості випадків оперативні втручання щодо перитоніту виконуються в екстреному порядку, і антибактеріальна терапія в найближчу добу після операції має емпіричний характер. У зв'язку з цим представляє інтерес цілеспрямованийвибір препаратів з урахуванням полімікробної етіології патологічного процесу, внутрішньоаортальний шлях реалізації антибактеріальної терапії із застосуванням препарату з антианаеробною активністю (Метрогіл), антибіотика групи аміноглікозидів ІІІ покоління – нетроміцину. У запропонованій схемі лікування особливий інтерес представляє метронідазол (Метрогіл). Препарат являє собою нітроімідазол з протибактеріальною та протипротозойною дією. Препарат має бактерицидну дію проти патогенних анаеробних бактерій, зокрема проти бактероїдів та фузобактерій. Бактерії пригнічуються вже при такій низькій концентрації метронідазолу, як 3,1 мкг/мл, і вбиваються при концентрації 6,3 мкг/мл, включаючи такі бактерії: Ст fragilis, melaninogenicus, Campylobacterfetus, perfningens, Eubacterium, Peptococcus , Fusobacterium Peptostreptococcus та Veilonella. У присутності змішаної флори (аеробні та анаеробні бактерії) Метрогіл діє синергічно з антибіотиками, ефективними проти звичайних аеробних патогенів. Застосування Метрогілу в хірургічній практиці особливо ефективно при лікуванні внутрішньочеревних інфекцій (апендицит, холецит, холецистит, перитоніт та ін.), Викликаних В. fragilis та іншими видами бактероїдів, наприклад, Fusobacterium Peptostreptococcus, а також при профілакції бактеріями. Таким чином, аналіз результатів досліджень останніх років показав, що антибактеріальна терапія, що включає комбіноване застосування метронідазолу (Метрогіла), аміноглікозидів III покоління у поєднанні з цефалоспоринами III покоління, є високоефективним методом лікування хворих на перитоніт; не менш ефективною є антибактеріальна терапія за схемою Метрогіл+цефалоспорини IV покоління.