Мінімально інвазивна техніка – максимальна естетика

5 травня 2012 1800

Thomas Konietzny Ліверпуль, Об'єднане Королівство

Той, хто раніше займався різними дефектами зубів і хотів видалити якнайменше тканин зуба, треба зізнатися, далеко не завжди отримував задовільні результати. Із застосуванням вкладок типу Inlay та вінірів зі склокераміки з'явилася можливість досягати гарної естетики, проте, на бічній групі доводилося редукувати зуби сильніше, ніж хотілося б, через необхідність досягнення бажаної стабільності. Крім того, застосування мостоподібних протезів зі склокераміки обмежувалося фронтальними зубами та премолярами та додатково вимагало відповідного препарування. Металеві каркаси на противагу їм зовсім не підходили з естетичного погляду, т.к. затемняли, робили сірими опорні зуби.

Зізнаємося чесно: хто з нас ще кілька років тому міг подумати, що оксид цирконію так швидко стане альтернативою металевим каркасам? Немає таких! Однак, сьогодні цей матеріал є рівною мірою і улюбленим користувачами, і надійним. Більше того, в ході його визнання у професійних колах паралельно розвивалася зовсім нова техніка обробки, і тепер технологія напресовування на каркаси з металу або цирконію входить до переліку послуг дедалі більшої кількості дентальних лабораторій. Особливо поєднання цирконієвих каркасів та фтор-апатитової склокераміки дозволяє сьогодні виконувати поряд з традиційними коронками та мостоподібними протезами такі нові реставрації як мостоподібні протези з опорою на інлеї (мерилендські), які раніше дуже складно було виготовити так, щоб їхня якість була задовільною. Поєднання двохпершокласних матеріалів надає стабільність каркасам, завдяки високій міцності на вигин оксиду цирконію, а його білувато-жовтувате забарвлення забезпечує хорошу естетику. З іншого боку, склокераміка, зовнішній вигляд якої природніший, ніж у цирконію, дозволяє фіксувати реставрації також адгезивно. Із цирконієм це принципово неможливо.

Від віддаленого зуба до лайнера

Вихідною точкою представленого клінічного випадку була необхідність заміни зуба 26 (Рис. 1 та 2). Хірургічного втручання з імплантацією пацієнт не бажав. Крім цього, він наполягав на можливо мінімальному препаруванні опорних зубів і як можливу реставраційну форму прийняв мостоподібний протез з опорою на інлеї (Рис. 3).

Мал. 1. Початкова ситуація – зуб 26 може бути замінений Рис. 2. Лікар запропонував імплантацію, але пацієнт не бажав жодних хірургічних втручань.

Після препарування та отримання зліпка ми спочатку виготовили розбірну модель із супертвердого гіпсу. Ми відмовилися від додаткового затвердіння штампиків. Причина цього була така: надання додаткової твердості зробило б поверхню штампика дзеркальною, що могло негативно позначитися на роботі сканера (Everest Scan/ KAVO / Biberach) (Рис. 4).

Мал. 3. Заплановано мостоподібний протез із опорою на інлеї – ситуація після препарування Мал. 4. Розбірна модель, готова до сканування

За допомогою 3D програми ми віртуально визначили край реставрації нижче межі препарування приблизно на 1–1,5 мм та визначили клейовий шов. Так ми створили достатньо місця для матеріалу, який пресуватиметься (Мал. 5). При віртуальному моделюванні каркасу ми звертали увагу на те, щоб склокераміка,яка повинна напресовуватись пізніше, мала достатню опору на каркас (Рис. 6). Як функція програма пропонує віртуальний восковий ніж. З його допомогою всі зміни можна проводити дуже точно (Мал. 7).

Мал. 5. Дані моделі оцифровуються. 6. Кордон каркасу із ZiO2 повинен бути нижчим на 1–1,5 мм до межі препарування.

Мал. 7. Конструювання завершено – вже на віртуальному каркасі слід передбачити достатню опору для кераміки. 8. Каркас із ZiO2 у «білому» стані

Таким чином, після точного моделювання каркас фрезерується попередньо спеченого блоку з оксиду цирконію (Рис. 8). У звичайному випадку фрезеровані каркаси перед випаленням спікання фарбуються IPS e.max рідиною Ceram Coloring Liquid. У цьому випадку ми відмовилися від фарбування. Натомість каркас набув свого базового кольору за допомогою флюоресцентного цирконієвого підшару IPS e.max Ceram Zirliner. Він наноситься після спікання та припасування на оброблений парою – а не піском у піскоструминному приладі – каркас (Рис. 9). При цьому з оклюзійного боку ми використовували помаранчевий колір, щоб після напресовування теплий колір йшов із глибини реставрації (Рис. 10).

Мал. 9. Прецизійна точність – перевірка моделі Мал. 10. Каркас із цирконієвим підшаром IPS e.max Ceram Zirliner

Мал. 11. Форма зуба анатомічно моделюється з воску Рис. 12. Ланка мостовидного протезу з базальної сторони доповнюється воском, що вигоряється.

Мал. 13. Як у звичайній техніці виготовлення мостоподібних протезів – готове воскове моделювання відповідає натуральній формі зуба. 14. Ще раз у воску – штифтується для пресування.

заПісля випалу цирконієвого підшару, який зафіксував помаранчевий колір, ми моделюємо анатомічну форму і заповнюємо вкорочену область краю до межі препарування (Рис. 11). Для цих цілей ми використовуємо виключно тільки віск, що беззольно вигоряється (Рис. 12, 13).

Те, що потрібно для будь-якого випадку

Для різних способів роботи у матеріалу IPS-e.max ZirPress є різні заготовки. Заготівлі МО із середньою опаковістю особливо добре підходять для пресування керамічних уступів, проміжних частин мостоподібних протезів або цервікальних областей, які перекриваються пізніше масами IPS e.max Ceram. Заготівлі LT (low translucency – низька транслюцентність) утворюють основу роботи технікою Cut-Back. Той, хто її використовує, після часткового анатомічного пресування нашаровує область ріжучого краю з урахуванням усіх індивідуальних особливостей, досягаючи особливо естетичного результату. Заготівлі НТ мають високу транслюцентність і, завдяки своїм властивостям, чудово підходять для повноанатомічного напресування. Колірна індивідуалізація у разі проводиться з допомогою барвників.

Свобода вибору – це чудово

Після того, як зубний технік визначив спосіб роботи, відповідно до нього він вибирає відповідну заготівлю.

У нашому клінічному випадку ми вибрали раціональну техніку напресування та високотранслюцентну заготівлю HT. Причина: при повноанатомічному напресуванні на бічній групі зубів можна досягти хороших естетичних результатів, а спосіб моделювання звичний, і зубні техніки вміють виконувати його якнайкраще. Завдяки цьому можна бути впевненим, що передача форми реставрації буде справді першокласною.

Індивідуально та надійно

Передпресуванням на найбільш об'ємні частини горбків з піднебінного боку необхідно прив'язати литники (Рис. 15). Запаковка та пресування проводяться звичайним чином і нескладні у виконанні (Рис. 16).

Мал. 15. … тепер у кераміці – після успішного напресування Мал. 16. Індивідуалізований барвниками мостоподібний протез із опорою на інлеї

Після розпакування, поділу та відрізання литників перевіряється посадка на моделі. Точність на межі препарування створюється завдяки техніці пресування, крім того, стабільність каркасу з оксиду цирконію визначає тривалий термін служби реставрації.

Після перевірки оклюзії та артикуляції весь мостоподібний протез з опорою на інлеї очищається парою, забарвлюється та індивідуалізується барвниками Essence та Shade матеріалу IPS e.max Ceram (Рис. 17). За потреби з облицювальною керамікою в будь-який момент можна провести незначні коригування.

Мал. 17. Тимчасові конструкції видаляються…

Фіксація напресованого цільнокерамічного мостоподібного протеза з опорою на інлеї повинна проводитися адгезивно. Для цього способу фіксації обов'язково необхідно виконувати протруєння поверхонь, що з'єднуються, і фіксувати реставрацію тільки з застосуванням коффердама (Рис. 18, 19). Оксид цирконію не може бути протруєний. І тільки завдяки тому, що ми редукували область краю каркасу з оксиду цирконію і нанесли туди склокерамічну масу, яку можна протруїти і силанізувати, досягаємо дуже хорошої міцності.

Мал. 18. Мостоподібний протез із опорою на інлеї фіксується адгезивно із застосуванням коффердаму Мал. 19. Гарний результат – зафіксована реставрація in situ

Висновок

Мій початковий скепсис по відношенню дотехнології напресування взагалі з часом зник, і тепер ця техніка стала невід'ємною частиною моєї роботи в лабораторії. Поряд з новими можливостями виготовлення мостоподібних протезів з опорою на інлеї, я застосовую тепер техніку напресування на звичайні мостоподібні протези на бічних зубах, а також мерилендські мостоподібні протези на передніх зубах і можу з чистим серцем рекомендувати матеріал IPS e.max ZirPress.

Подяка

Я дякую доктору Thomas Martini, Легау за чудову співпрацю та надання фотоматеріалів. Крім того, я дякую зубному техніку, пану Jochen Hartmann, дентальна лабораторія Wörner у Фрайбурзі, за ефективну підтримку.

---