Міокардит - причини, симптоми, діагностика та лікування

Міокардит- запалення м'язової оболонки серця (міокарда), частіше ревматичного, інфекційного або інфекційно-алергічного характеру. Перебіг міокардиту може бути гострим чи хронічним. Гострий міокардит проявляється задишкою, ціанозом, набряками на ногах, набуханням вен на шиї, болями в серці, серцебиттям, аритміями. Часто розвитку міокардиту передує перенесена інфекція (дифтерія, ангіна, скарлатина, грип та ін.). Надалі можливі рецидиви захворювання (при ревматичному міокардиті), розвиток серцевої недостатності та тромбоемболії судин різних органів.

Загальні відомості

Частота захворюваності на міокардит набагато вище статистичної через пізню діагностику та латентні форми, коли захворювання протікає стерто або в легкій формі. Ознаки запального процесу у міокарді у 4–9% випадків виявляються лише на аутопсії (за результатами патологоанатомічних досліджень). Від гострого міокардиту помирає від 1 до 7% хворих, у молодого віку в 17-21% випадків він стає причиною раптової смерті. Міокардит призводить до розвитку серцевої недостатності та порушення ритму серця, що є провідними причинамилетального результату. Міокардити зустрічаються частіше у молодих людей (середній вік пацієнтів 30 - 40 років), хоча захворювання може виникнути у будь-якому віці. Чоловіки хворіють на міокардит трохи рідше жінок, але у них частіше розвиваються важкі форми захворювання.

Причини міокардиту

Міокардити включають велику групу захворювань серцевого м'яза запального генезу, що проявляються ураженням та порушенням функції міокарда. Частою причиною міокардиту є різні інфекційні захворювання:

Тяжка форма міокардиту може виникати при дифтерії, скарлатині, сепсисі. Високу кардіотропність мають віруси, що викликають міокардит у 50% випадків. Іноді міокардит розвивається при системних захворюваннях сполучної тканини: системному червоному вовчаку, ревматизмі, васкулітах, ревматоїдному артриті, при алергічних захворюваннях. Також причиною міокардиту може бути токсична дія деяких лікарських препаратів, алкоголю, іонізуюче випромінювання. Тяжкий прогресуючий перебіг відрізняє ідіопатичний міокардит нез'ясованої етіології.

Міокардит у більшості випадків супроводжується ендокардитом та перикардитом, рідше запальний процес зачіпає лише міокард. Пошкодження міокарда може виникати при прямій міокардіоцитолітичній дії інфекційного агента; під впливом токсинів, що циркулюють у крові (у разі системної інфекції); і як результат алергічної чи аутоімунної реакції. Нерідко трапляються інфекційно-алергічні міокардити.

Провокуючими моментами виникнення міокардиту є гострі інфекції (найчастіше вірусні), осередки хронічної інфекції; алергози, порушені імунологічні реакції; токсична дія на організм (ліків, алкоголю, наркотиків, іонізуючого випромінювання, притиреотоксикозі, уремії та ін).

Імунні порушення, що спостерігаються при міокардиті, проявляються розладом усіх ланок імунітету (клітинного, гуморального, фагоцитозу). Інфекційний антиген запускає механізм аутоімунного пошкодження кардіоміоцитів, що призводить до значних змін міокарда: дистрофічних змін м'язових волокон, розвитку ексудативних або проліферативних реакцій в інтерстиціальній тканині. Наслідком запальних процесів при міокардиті є розростання сполучної тканини та розвиток кардіосклерозу. При міокардиті помітно знижується насосна функція серцевого м'яза, що часто носить незворотний характер і призводить до тяжкого стану недостатності кровообігу, порушень серцевого ритму та провідності, спричиняє інвалідність та летальний кінець у молодому віці.

Класифікація міокардитів

Залежно від механізму виникнення та розвитку міокардиту виділяють такі форми:

інфекційні та інфекційно-токсичні (при грипі, вірусах групи Коксакі, дифтерії, скарлатині та ін.);
алергічні (імунні) (сироватковий, інфекційно-алергічний, трансплантаційний, лікарський, міокардити при системних захворюваннях);
токсико-алергічні (при тиреотоксикозі, уремії та алкогольному ураженні серця);
ідіопатичні (нез'ясовані природи).

За поширеністю запального ураження міокардити поділяються на дифузні та осередкові.

За течією розрізняють гострі, підгострі, хронічні (прогресуючі, рецидивні) міокардити. За ступенем тяжкості – легкий, міокардит середньої тяжкості, тяжкий.

За характером запалення виділяють ексудативно-проліферативний (запально-інфільтративний, васкулярний, дистрофічний, змішаний) таальтернативний (дистрофічно-некробіотичний) міокардити.

У розвитку інфекційного міокардиту (як найчастіше зустрічається) виділяють 4 патогенетичні стадії:

Інфекційно-токсична
Імунологічна
Дистрофічна
Міокардіосклеротична

За клінічними варіантами (за переважаючими клінічними симптомами) розрізняють міокардити:

малосимптомний
больовий чи псевдокоронарний
декомпенсаційний (з порушенням кровообігу)
аритмічний
тромбоемболічний
псевдоклапанний
змішаний

Симптоми міокардиту

Клінічна симптоматика міокардиту залежить від ступеня ураження міокарда, локалізації, гостроти та прогресування запального процесу у серцевому м'язі. Вона включає прояви недостатності скорочувальної функції міокарда та порушення ритму серця. Інфекційно-алергічний міокардит, на відміну від ревматичного, починається зазвичай на тлі інфекції або відразу після неї. Початок захворювання може протікати малосимптомно чи латентно.

Основні скарги пацієнтів - на сильну слабкість і стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні, біль у ділянці серця (ниючі або нападоподібні), порушення ритму (серцебиття, перебої), підвищену пітливість, іноді біль у суглобах. Температура тіла зазвичай субфебрильна чи нормальна. Характерними проявами міокардиту є збільшення розмірів серця, зниження артеріального тиску, недостатність кровообігу.

Шкірні покриви у хворих на міокардит бліді, іноді з синюшним відтінком. Пульс прискорений (іноді уріджений), може бути аритмічним. При вираженій серцевій недостатності спостерігається набухання шийних вен. Виникає порушеннявнутрішньосерцевої провідності, яка навіть при невеликих вогнищах ураження може стати причиною аритмії та призвести до летального результату. Порушення серцевого ритму проявляється суправентрикулярною (наджелудочковою) екстрасистолією, рідше нападами миготливої аритмії, що помітно погіршує гемодинаміку, посилює симптоми серцевої недостатності.

У більшості випадків у клінічній картині міокардиту переважають лише окремі з перерахованих вище симптомів. Приблизно в третини пацієнтів міокардит може протікати малосимптомно. При міокардитах, що виникають і натомість колагенових захворювань, і навіть вірусної інфекції часто виникає супутній перикардит. Ідіопатичний міокардит має тяжкий, іноді злоякісний перебіг, що призводить до кардіомегалії, тяжких порушень ритму та провідності серця та серцевої недостатності.

Ускладнення міокардиту

При тривалому міокардиті розвиваються склеротичні ураження серцевого м'яза, виникає міокардитичний кардіосклероз. У разі гострого міокардиту при тяжких порушеннях роботи серця швидко прогресує серцева недостатність, аритмія, що спричиняють раптову смерть.

Діагностика міокардиту

Істотних труднощів у діагностиці міокардитів викликає відсутність специфічних діагностичних критеріїв. Заходи щодо виявлення запального процесу в міокарді включають:

Збір анамнезу
Фізикальне обстеження пацієнта – симптоми варіюють від помірної тахікардії до декомпенсованої шлуночкової недостатності: набряки, набухання шийних вен, порушення ритму серця, застійний процес у легенях.
ЕКГ - порушення серцевого ритму, збудливості та провідності. ЕКГ-зміни при міокардиті не є специфічними, оскільки подібні дозмінами при різних захворюваннях серця.
ЕхоКГ - виявляється патологія міокарда (розширення порожнин серця, зниження скорочувальної здатності, порушення діастолічної функції) по-різному залежно від тяжкості захворювання.
Загальний, біохімічний, імунологічний аналізи крові не є настільки специфічними при міокардиті і показують збільшення вмісту α2 і γ - глобулінів, підвищення титру антитіл до серцевого м'яза, позитивну РТМЛ (реакцію гальмування міграції лімфоцитів), позитивну пробу на С-реактивний біло , активності кардіоспецифічних ферментів Дослідження імунологічних показників має проводитись у динаміці.
Рентгенографія легень допомагає виявити збільшення розмірів серця (кардіомегалію) та застійні процеси у легенях.
Бакпосів крові для виявлення збудника, або ПЛР діагностика.
Ендоміокардіальна біопсія за допомогою зондування порожнин серця, що включає гістологічне дослідження біоптатів міокарда, підтверджує діагноз міокардиту не більше ніж у 37% випадків у зв'язку з тим, що може мати місце осередкове ураження міокарда. Результати повторної біопсії міокарда дають можливість оцінити динаміку та результат запального процесу.
Сцинтиграфія (радіоізотопне дослідження) міокарда є фізіологічним дослідженням (простежується природна міграція лейкоцитів у вогнище запалення та нагноєння).
Магнітно-резонансна томографія (МРТ серця) із контрастуванням дає візуалізацію запального процесу, набряку в міокарді. Чутливість цього методу становить 70-75%.
Радіоізотопне дослідження серця, магнітно-резонансна томографія дозволяють визначити зони ушкодження та некрозу серцевого м'яза.

Лікуванняміокардиту

Гостра стадія міокардиту вимагає госпіталізації у відділення кардіології, обмеження фізичної активності, суворого постільного режиму на 4 – 8 тижнів до досягнення компенсації кровообігу та відновлення нормальних розмірів серця. Дієта при міокардиті передбачає обмежене вживання кухонної солі та рідини, збагачене білкове та вітамінізоване харчування для нормалізації метаболічних процесів у міокарді.

Терапію міокардиту проводять одночасно за чотирма напрямками, здійснюючи етіологічне, патогенетичне, метаболічне симптоматичне лікування. Етіологічне лікування спрямоване придушення інфекційного процесу у організмі. Терапію бактеріальних інфекцій проводять антибіотиками після виділення та визначення чутливості патогенного мікроорганізму. При міокардитах вірусного генезу показано призначення противірусних препаратів.

Необхідною умовою успішного лікування міокардитів служить виявлення і санація інфекційних вогнищ, що підтримують патологічний процес: тонзиліту, отиту, гаймориту, періодонтиту, аднекситу, простатиту та ін. .

У патогенетичну терапію міокардитів включають протизапальні, антигістамінні та імуносупресивні препарати. Призначення нестероїдних протизапальних засобів здійснюється індивідуально, з добором дозувань та тривалістю курсу лікування; критерієм відміни є зникнення лабораторних та клінічних ознак запалення в міокарді. При тяжкому, прогресуючому перебігу міокардиту призначаються глюкокортикоїдні гормони. Антигістамінні засоби сприяютьблокування медіаторів запалення.

Для покращення метаболізму серцевого м'яза при міокардитах застосовують препарати калію, інозин, вітаміни, АТФ, кокарбоксилазу. Симптоматичне лікування міокардитів спрямоване на усунення аритмій, артеріальної гіпертензії, симптомів серцевої недостатності, профілактики тромбоемболії. Тривалість лікування міокардиту визначається тяжкістю захворювання та ефективністю комплексної терапії та становить у середньому близько півроку, а іноді й довше.

Прогноз при міокардиті

При малосимптомному латентному перебігу міокардиту можливе мимовільне клінічне лікування без віддалених наслідків. У тяжких випадках прогноз міокардитів визначається поширеністю ураження міокарда, особливостями запального процесу та тяжкістю фонового захворювання.

При розвитку серцевої недостатності у 50% пацієнтів відзначається поліпшення за результатами лікування, у чверті спостерігається стабілізація серцевої діяльності, у 25%, що залишилися, стан прогресуюче погіршується. Прогноз при міокардитах, ускладнених серцевою недостатністю, залежить від вираженості дисфункції лівого шлуночка.

Незадовільний прогноз відзначається при деяких формах міокардитів: гігантоклітинному (100% смертність при консервативній терапії), дифтерійному (смертність становить до 50-60%), міокардиті, викликаному хворобою Шагаса (американським трипаносомозом) та ін. У цих пацієнтів серця, хоч і не виключається ризик розвитку повторного міокардиту та відторгнення трансплантату.

Профілактика міокардиту

Для зниження ризику захворюваності на міокардит рекомендується дотримуватися запобіжних заходів при контакті з інфекційними хворими, санувати вогнища інфекції в організмі, уникатиукусів кліщів, здійснювати вакцинацію проти кору, краснухи, грипу, свинки, поліомієліту.

Пацієнти, які перенесли міокардит, проходять диспансерне спостереження у кардіолога 1 раз на 3 місяці з поступовим відновленням режиму та активності.