Міжнародна група з вивчення вродженої клишоногості (ICFSA) - Рентгенологічне вивчення
Головне меню.
ІГНАСІО ПОНСЕТИ.
Природжена клишоногість і основи її лікування
Рентгенологічне вивчення вилікуваної клишоногості
У 1981 році George Y. El Khory, Ernesto Ippolito, Stuart L. Weinstein і я оцінювали рентгенограми 32 пацієнтів (21 чоловіки та 11 жінок) з односторонньою клишоногістю віком від 14 до 32 років (у середньому віці 20 років) (Ponseti et. al. 1981).
Косолапість лікували маніпуляціями та гіпсовими пов'язками у 8 пацієнтів, а у 24 пацієнтів була зроблена ахіллотомія. Було 10 рецидивів, які продовжували лікувати маніпуляціями та пересадкою великогомілкового сухожилля на 3-ту клиноподібну кістку. Рентгенограми стоп оцінювалися в положенні стоячи в передньо-задньому вигляді (кут нахилу до голови 24 градуси) і стоячи в бічній проекції (Templeton et. Al. 1965). Використовуючи здорові стопи як контрольну групу, наведені нижче параметри оцінювалися в обох стопах, і досягнуті результати піддавалися комп'ютерному аналізу. Парний t-test використовувався з метою оцінки статистичної значущості отриманих даних.
Більшегомілкова кісткаНа бічних рентгенограмах стоп з клишоногою, але не у всіх нормальних стопах нахил дозаду суглобової поверхні великогомілкової кістки спостерігався у 13 пацієнтів (39%), а вклинення передньої губи дистального відділу великогомілкової кістки у 20 (63%).
Таранна кісткаУ стопах з клишоногою довжина таранної кістки варіювала від 4,3 до 6,1 см (в середньому 5,4 см). У нормальній стопі її значення варіювало від 4,3 до 6,8 см (в середньому 5,7 см). Ця різниця статистично значуща (t = 6,87). На бічних рентгенограмах у 18 випадках клишоногості з 32 (56%) спостерігалося зменшення вигину купола таранної кістки від легкої до помірної,але у всіх випадках кривизна блоку була конгруентна відповідної суглобової поверхні великогомілкової кістки. Не було випадків помірної або вираженої плоскої верхівки таранної плоскої кістки (Dunn and Samuelson 1974). На передньо-задніх рентгенограмах 12 випадків клишоногості (37%) було помірне сплощення голівки таранної кістки в 8 стопах і куполоподібна форма в 4 стопах (рис 53). У кожного пацієнта кут між шийкою і тілом таранної кістки у випадках з клишоногою був такий самий, як і в нормальних стопах на передньо-задніх і бічних рентгенограмах. На бічних рентгенограмах бугристість таранної кістки була маленька в 18 випадках клишоногості (56%) при порівнянні зі здоровими стопами (рис. 55).
У віці 8-ми років спостерігався рецидив деформації, який лікували пересадкою сухожилля переднього великогомілкового м'яза на 3-ту клиноподібну кістку. В даний час її функціональний рівень 94. У стопі з клишоногою є прорізування передньої губи великогомілкової кістки (нижній знімок). Купол таранної кістки не такий сферичний як у нормальній стопі (верхній знімок). У клишоногій стопі голівка та латеральна бугристість таранної кістки маленькі; човноподібна кістка плоска, а відстань між медіальною бугристістю човноподібної кістки та медіальною кісточкою менша в порівнянні зі здоровою стопою.
Ладьоподібна кісткаМала клиноподібну форму в 17 випадках клишоногості (53%) і сплощена в 13 стопах з клишоногою (40%). Медіальне зміщення човноподібної кістки спостерігалося в більшості випадків з клишоногою. Відстань між човноподібною кісткою і медіальною кісточкою в стопах з клишоногою варіювала від 0,7 см до 2,9 см (в середньому 1,4 см); у нормальних стопах значення цієї відстані коливається від 1,8 до 3 см (в середньому 2,4 см). Ця відстань статистично значуща(T = 9,2) (рис. 52). На бічних рентгенограмах в 11 випадках клишоногості мало місце легке заднє зміщення (34%).
П'яткова кісткаДовжина п'яткової кістки у випадках з клишоногою варіювала від 6,5 до 8,8 см (в середньому 7,6 см), а в здорових стопах від 6,8 до 9,1 см (У середньому 7,8 см). Різниця статистично значуща (t = 3,37). На бічних рентгенограмах кубоподібна кістка в стопах з клишоногою була відведена навпроти п'яткової кістки під кутом в середньому 4,15 градуса, тоді як у здорових стопах цей кут в середньому був 2,13 градусів. Ця різниця статистично незначна (t=1,92).
Клиноподібні кісткиКлиноподібні кістки були латерально зміщені і викривлені навпроти човноподібної кістки в 19 випадках клишоногості (чого не було в здорових стопах).
Градус кутового зміщення клиноподібних кісток визначався по куту між човноподібною та першою клиноподібною кістками. Для побудови цього кута була проведена лінія через довгу вісь першої клиноподібної кістки, інша була проведена перпендикулярно поперечної осі човноподібної кістки (рис 53). Негативне значення означало відведення клиноподібної кістки. Кут між човноподібною і першою клиноподібною кістками в стопах з клишоногою варіював від -53 до 0 гр. (У середньому -17гр); у нормальних стопах його значення були від –17 до +13 гр. (У середньому -1,7 гр.). Різниця статистично значуща (t = 6,76).
Його справжній функціональний рейтинг 98. У стопі з клишоногою (А) човноподібна кістка медіально зміщена щодо головки таранної кістки і здається ніби практично до медіальної кісточки; головка таранної кістки має форму бані. Клиноподібні кістки зміщені латерально і латерально вигнуті щодо човноподібної кістки. Кут між човноподібною кісткою і першою клиноподібною кісткою -14 градусів у клишоногій стопі і 0 градусіву нормальній стопі (В). Таранно-п'ятковий кут становить 20 градусів у стопі з клишоногістю і 23 градуси у здоровій стопі.
Плюсневі кісткиДовжина першої плюсневої кістки в стопах з клишоногістю варіює від 5,3 до 7,6 см (в середньому 6,54 см), а в нормальних стопах від 5,5 до 7,9 см (загалом 6,58). Різниця немає статистичного значення (t= 0,6). Довжина п'ятої плюсневої кістки в стопах з клишоногою варіює від 5,5 до 9,4 см (в середньому 7,35 см); у здорових стопах від 5,5 до 9,4 см (в середньому 7,37). Ця різниця немає статистичного значення (t= 0,51).
Ці кути застосовувалися для оцінки співвідношення між заднім та переднім відділами стоп. Обидва кути мали значення – 12 градусів, які вказували на легкий ступінь відведення переднього відділу щодо заднього. Човноподібна кістка зміщена медіально і має клиноподібну форму.
Інші спостереженняНа бічних рентгенограмах відстань між задньою губою кістки в стопах з клишоногістю варіювали від 1,1 см до 2,6 см (в середньому 1,76 см), а в нормальних стопах від 1, 3 см до 2,9 см (загалом 2,02 см). Різниця статистично значуща (t = 4,58) (Рис.55).
Кавус спостерігався тільки в 4 з 32 випадків клишоногості з кутом між першою і п'ятою плюсневими кістками на бічних рентгенограмах, що варіює від 17 до 39 градусів (в середньому 27,7 градусів). В інших 28 випадках клишоногості і в нормальних стопах його середнє значення було 12 градусів.
Видимих передніх фасеток немає. Тарзальний синус широкий, і голівка таранної кістки маленька.
При клишоногості таранно-п'ятковий кут на передньо-задніх рентгенограмах варіює від 4 до 25 градусів (у середньому 15,7 градусів), а в нормальних стопах від 13 до 29 градусів (у середньому 20,7 градусів). Ця різниця статистично значуща (t = 6,3). набічній рентгенограмі таранно-п'ятковий кут варіює від 10 до 34 градусів (у середньому 23,1 градусів), а у здорових стопах від 17 до 46 градусів (у середньому 31,6 градусів). Ця різниця статистично значуща (t = 6,1). Таранно-п'ятковий індекс при клишоногості варіює від 16 до 51 градусів (середнє значення 37,7 градусів); у здорових стопах від 37 до 64 градусів (загалом 52,3 градусів). Ця різниця статистично значуща (t = 8,57).
Неправильні розмір і конфігурація підтаранних суглобових фасеток, що зустрілися в 16 випадках клишоногості, були краще описані при використанні спеціальних зрізів та комп'ютерної томографії. Задній суглоб був маленького розміру і злегка нахилений латерально вниз, а суглобовий хрящ нерівно потовщений у деяких випадках. Середній суглоб був невеликого розміру і іноді зливався із заднім суглобом. Передній суглоб був відсутній у більшості стоп. Тарзальний синус був більший у стопах з клишоногістю (Рис.55 і Рис. 56А і 56В).
У роботі щодо вивчення віддалених результатів приведення Farsetti et al. (1994) спостерігали, що у 68 відсотків їхніх пацієнтів профіль суглоба між першою клиноподібною і першою плеснової кістками вклинювався в задньомедіальній площині. Вирівнювання цього суглоба вивчалося за рентгенограмами 114 отримували лікування випадків клишоногості у 64 дорослих пацієнтів. Профіль суглоба на передньо-задніх рентгенограмах був близький до перпендикулярного (кут в 90 градусів) відносно довгої осі першої клиноподібної кістки в 98 стопах і помірно вклинений (в середньому кут 75 градусів) в 16 стопах (14%). Це спостереження показало, що у деяких пацієнтів з клишоногою зустрічається приведення. (Див. Рис.46G, Глава 7).
Рис.56 А і 56 У Томограми фронтальних зрізів заднього відділу стоп двох 38-ми літніх пацієнтів з клишоногістю, що лікувалася вдитинстві. Задній підтаранний суглоб малюнку А нахилений латерально вниз. Товщина простору підтаранного суглоба малюнку нерівномірна.
Динамічні спостереженняУ 10 пацієнтів для визначення рівня та типу руху в гомілковостопному, підтаранному та середньотарзальних суглобах вивчалася динаміка обох стоп з використанням флюороскопії. Задня великогомілково-п'яткова відстань, виміряна на бічних знімках була однаково в стопах з клишоногістю і в нормальних стопах, стопа при цьому знаходилася в положенні максимального згинання підошви; проте, при максимальному тильному згинанні задня великогомілково-п'яткова відстань була більшою у здорових стопах, а в деяких пацієнтів навіть у п'ять разів більше. Тому градус тильного згинання в гомілковостопному суглобі був значно обмежений у випадках клишоногості.
При супінації стопи градус відведення кістки п'яти під таранною кісткою можна порівняти з таким у здоровій стопі. Тим не менш, при пронації стопи відведення кістки п'яти понад нейтральній позиції обмежено. Обсяг рухів човноподібної кістки був навіть більш обмежений. При пронації відстань між човноподібною кісткою та медіальною кісточкою збільшується більше у здоровій стопі порівняно з клишоногою. Градус вальгусу п'яти та пронації стопи у стопі після лікування був також зменшений. Рухливість кубовидної кістки і рухливість між човноподібною і клиноподібними кістками в стопах з клишоногою не був обмежений при порівнянні з рухливістю в нормальних стопах.
У записах, отриманих під час флюороскопії, обсяг ковзаючих або розбіжних рухів між таранною і п'ятковою кістками в підтаранному суглобі при клишоногості зіставимо з таким у нормальних стопах при супінації; проте при пронації стоп ковзання кістки п'яти під таранною булозначно обмежено у випадках з клишоногою. Рівень тильної флексії в гомілковостопному суглобі та рухів у підтаранному суглобі був більш знижений у стопах з функціональними результатами менше ніж 90 балів з таранно-п'ятковим кутом нижче 16 градусів порівняно з такими з функціональними результатами понад 90 балів.
Деякі резидуальні явища у випадках лікованої клишоногості, виявлені у дорослих, були залишковими в лікуванні, а деякі наслідком порушень при клишоногості у плодів і новонароджених. Прорізування в передню губу і задній нахил дистального кінця великогомілкової кістки були обумовлені щільністю зв'язок і сухожиль у задньому та медіальному відділах гомілковостопного та підтаранного суглобів. Ці щільні структури лімітують тильну флексію та пронацію п'яти. Тим самим запобігається ковзанню головки таранної кістки вниз між човноподібною кісткою і утримувачем сухожиль, за допомогою чого виявляється надмірний тиск на передню губу великогомілкової кістки і затримується зростання кістки в навколишній області. Такі сили, що діють на купол таранної кістки, можуть призвести до зменшення її опуклості. Також загальна довжина таранної кістки була значно коротша в стопах з клишоногістю, за допомогою чого підвищується ймовірність контакту між шийкою таранної кістки і передньою губою великогомілкової кістки.
На рентгенограмах, отриманих в 1993, вивчення віддалених результатів виявило скелетні зміни схожі з такими на рентгенограмах цих пацієнтів, зроблених на 16 років раніше. Дегенеративні зміни, такі як остеофіти на дорсальній частині шийки таранної кістки, спереду дистального кінця великогомілкової кістки та в таранно-човноподібному суглобі не наростали, за винятком двох пацієнтів, у яких остеофіти на шийці таранної кістки булитрохи більше. Звуження суглобів або інших ознак дегенеративного артриту не спостерігалося.