Множинна особистість
У сучасній українській класифікації психічних хвороб МКБ-10 розлад множини віднесено до розділу - невротичних та діагностичних груп - дисоціативних (конверсійних) розладів. Дослідження останніх років показали, що етіологія множинного особистісного розладу, при якому "суб'єкт має кілька виразних і роздільних особистостей, кожна з яких визначає характер поведінки та установок за період часу, коли вона домінує" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, [5] ]), простежується у ранньому дитячому досвіді інтенсивного тривалого насильства, причому останнє може бути як фізичним, і психологічним. У цьому випадку жертва стикається насамперед із неминучістю повторення травматичної ситуації, і виникає необхідність вироблення захисної адаптивної стратегії, у буквальному значенні "стратегії виживання". Таким захистом особистості стає дисоціація. Оскільки тіло зазнає насильства, і жертва неспроможна запобігти цьому, єдність особистості зберігається шляхом розщеплення «Я» (B. Bernstein, F. Levy, [7]). Дисоціація, термін, запозичений з психоаналітичної парадигми, визначається, як роз'єднання, роз'єднання зв'язків, несвідомий процес, що поділяє мислення (чи психічні процеси загалом) деякі складові, що веде порушення звичайних взаємозв'язків; порушення цілісності особистості внаслідок психотравмуючого впливу. Дисоціація – один із механізмів психологічного захисту у психоаналітичній концепції; може бути основою невротичних розладів [1].
Дані про поширеність розладу множинної особистості характеризуються тим, що воно зустрічається найчастіше в пізньому підлітковому віці і у молодих людей, причому частіше ужінок, ніж чоловіків. Ряд дослідників показує, що це розлад більшою мірою поширене серед першого ступеня біологічних родичів осіб, які страждають на цей розлад, ніж у всього населення в цілому. До дисоціативного розладу ідентичності (діагноз застосовний у класифікації DSM-IV) привернуто серйозну увагу дослідників у США та Канаді, і в даний час дані про його народження визначаються 5% від усіх пацієнтів з психічними розладами [5].
Діагностичні критерії дисоціативного розладу ідентичності за DSM-IV [1]:
А. Існування двох або кількох різних ідентифікованих особистостей або особистісних станів, кожна зі своєю власною відносно постійною моделлю сприйняття та осмислення ставлення до навколишнього і самого себе.
Б. Щонайменше дві з цих ідентифікацій чи особистісних станів періодично керують поведінкою хворого.
В. Нездатність хворого згадати важливу інформацію, що стосується особисто його; при цьому порушення настільки виражене, що його не можна пояснити простою забудькуватістю.
Г. Порушення не має прямого зв'язку з впливом психоактивної речовини (наприклад, дезорганізована поведінка під час алкогольного сп'яніння) та не обумовлено соматичним чи неврологічним захворюванням (наприклад, психомоторною епілепсією).
Передбачається, що умовами, що сприяють розвитку цього стану, є тяжкі порушення в сексуальній, фізичній та психологічній сферах, перенесені в дитинстві, що призводить до глибокої потреби дистанціюватися від самого себе через огиду та біль. Ця потреба, у свою чергу, призводить до несвідомого розщеплення істинної особистості хворого на різні аспекти, кожен з яких дозволяє пацієнту висловити.емоції чи стан, наприклад гнів, сексуальність, експансивність, обізнаність, які його справжня особистість не наважується висловити. Коли над дитиною відбувається насильство, він намагається захистити себе від травмування шляхом дисоціювання від вселяючих в нього жах дій, по суті, стаючи іншою людиною або одразу кількома людьми, над якими насильство не здійснювалося і не може відбуватися. Дисоціювання особистості надовго стає механізмом самозахисту від усвідомлюваної загрози, що викликає занепокоєння, який глибоко вкорінюється в психіці пацієнта.
Психодинаміку розвитку розладу множини допоможе зрозуміти дослідження Balint (1994), який, ґрунтуючись на створеній ним «теорії основної недостатності» (basic fault), сформулював концепцію раннього порушення психічного розвитку і формування ідентичності. Автор звертає увагу на те, що раннє порушення психічного розвитку відбувається в інший тимчасовий період і має іншу динаміку порівняно з едипальним конфліктом при неврозі.
Balint (1994) підкреслює продуктивність виділення двох рівнів аналітичної роботи: преедипального (превербального) та едипального (вербального). Преедипальний період, згідно з Balint, є періодом, під час якого може сформуватися основна недостатність, яка надалі визначає порушення формування ідентичності та її слабкість. Оскільки основна недостатність формується на превербальному рівні вербальна корекція, яку використовують психоаналітики у пацієнтів з розладами пов'язаними з едипальним періодом, тут виявляється малоефективною. Превербальні порушення не визначаються словами дорослої мови, розмова аналітика не розуміється пацієнтом і сприймається як емоційно значуща. Пацієнти з основноюнедостатністю виявляють риси порушеної ідентичності, вони характеризуються як «мають занадто слабке чи незріле его», як «глибоко розщеплені» [8].
У випадках виникнення порушень за своєю локалізації, що наближаються до первинного Self` (архаїчних порушень) структура «Я» містить порожнечі. Наявність таких дефектів істотно впливає на переживання почуття «Я», ускладнює ідентифікацію себе в різні періоди часу, в різних ситуаціях. У свою чергу, це призводить до відсутності особистісної стабільності, «надійності» поведінки у повсякденному житті, непрогнозованості вчинків та змін настрою. Ми зустрічаємося тут з пухкою некогезивною психічною структурою, що «народжує» постійно велику кількість рудиментарних Self`ів, що короткочасно живуть. Останні можуть бути енергетично насиченими, створювати яскраві особисті образи, що справляють сильне враження на оточуючих. Проте такі конструкти відразу зникають, залишаючи, тим щонайменше, у пам'яті інших незабутній слід, але в їх місці з'являються нові, часто емоційно відштовхуючі міні-ідентичності, також нестійкі і руйнуються через короткий інтервал часу [2].
У випадках корекції порушень розвитку «Я» архаїчного рівня, необхідне не вилучення з підсвідомості репресованого матеріалу, а заповнення «порожнеч», що роблять «Я» неповноцінним. Це, по суті, терапія "basic fault" - основний недостатності по Balint`у [2].
Психологічна травма, перебуваючи у підсвідомості у зв'язку з її витісненням, створює постійну емоційну напругу. Корекційна тактика фахівців спрямована на створення мотивації до повернення людини до переживань, що травмують психіку, з необхідністю заново пережити цю травму, відреагувати її, позбутися напруги і вийти зпереживань з новим, адаптивнішим ставленням до реальності [3].
Оскільки інцестуозні відносини в більшості випадків ховаються, не визнаються сім'єю потерпілого, і існують як щось, що маскується "сімейними міфами" про турботу і любов членів сім'ї по відношенню один до одного, терапевтична робота цього жанру може стати ще однією спробою "не сказати", зробити щось, що не потурбує, не потурбує сімейну міфологію. Іноді єдиний можливий вихід для жертви сімейного насильства - сказати про те, що відбувається вголос, назвати речі своїми іменами і таким чином зруйнувати багаторічну, іноді багатопоколінну "змову мовчання". Таку можливість є психодинамічна орієнтація. Тут важливе місце займає процедура встановлення відкритої комунікації на противагу мета-комунікації, чітке визначення меж терапевтичних відносин на противагу їхній розмитості. Якщо ці межі не обумовлені, зазначає Peter Dale, то клієнт виявляється набагато крихкішим, віктимним, сенситивним до будь-яких терапевтичних впливів і схильним зазнавати збитків [6].
Чим раніше починається розлад у вигляді «множинності» особистості, тим гірший прогноз. Одна або кілька осіб можуть функціонувати нормально, тоді як інші функції порушуються до критичного рівня. Діапазон порушень коливається від помірного до тяжкого, визначаючи такі змінні, як число, тип та хронічний характер різних подробиць. Це порушення вважається найбільш тяжким і хронічним із усіх дисоціативних розладів, а одужання зазвичай буває неповним. Для того, щоб доповнити картину розладів, які об'єднуються під цим діагнозом, можна додати, що окремі особи можуть мати свої власні психічні порушення, з яких розлади особистості, настроїта інші дисоціативні розлади спостерігаються найчастіше.
1. Дмитрієва Т. Б. Клінічна психіатрія. - Москва. - Вид. Геотар МЕДИЦИНА, 1998. - С. 202-203.
2. Короленко Ц. П., Дмитрієва Н. В., Загоруйко Є. Н. Ідентичність у нормі та патології. - Новосибірськ. - НДПУ, 2000. - С. 221-229.
3. Короленко Ц. П., Дмитрієва Н. В. Психоаналіз та психіатрія. - Новосибірськ. - Вид. НДПУ, 2003. – С. 425-428.
4. Воловик В. М. Сімейні дослідження в психіатрії та їх значення для реабілітації хворих // Клінічні та організаційні засади реабілітації психічно хворих /, - під ред. М.М. Кабанова, К. Вайзі. – Москва, – Медицина, 1980.
5. Kaplan HJ, Sadock BJ, Grebb J. (1994) A. Synopsis of Psychiatry. - VIIth ed. Baltimore: William та Wilkins. - С.453
6. Palmer St., McMahon G. (eds). Handbook of counselling. - London, Routledge, 1997.
7. Levy F., Pines Fried J., Leventhal F. (eds). Dance і інші expressive therapies: Коли слова не є приємними . - N.Y., Routledge, 1995.
8. Balint M. The Basic Fault. - Evanston, Illinois.: Northwestern University Press, 1994. - C. 222.