Нейрогенний сечовий міхур - СЕКРЕТИ УРОЛОГІЇ у питаннях та відповідях американських урологів
1. Яка роль автономної нервової системи в акті сечовипускання?
Автономна нервова система складається з симпатичної та парасимпатичної нервових систем. Парасимпатична іннервація сечового міхура виходить із нервових корінців S2-S4 і далі проходить у складі тазового нерва або n.eregentes. Ці нервові волокна стимулюють холінергічні волокна в сечовому міхурі та відповідають за скорочення сечового міхура, що призводить до його спорожнення. Симпатична іннервація сечового міхура бере початок у тораколюмбарном відділі спинного мозку (T10-L2) і широко представлена в шийці сечового міхура та проксимальному відділі сечівника. Стимуляція симпатичної нервової системи викликає скорочення а-волокон шийки сечового міхура, що призводить до закриття шийки та розслаблення тіла сечового міхура, а отже, до накопичення сечі.
2. Яка роль соматичної нервової системи в акті сечовипускання?
Соматична нервова система забезпечує довільний контроль за поперечно-смугастою мускулатурою зовнішнього сфінктера сечового міхура. Довільне розслаблення зовнішнього сфінктера потрібне для ініціації дуги сакрального рефлексу та виконання акту сечовипускання. Зовнішній сфінктер також відповідає за довільне припинення сечовипускання.
3. Яка роль стовбурових відділів головного мозку при виконанні нормального акту сечовипускання?
Центр контролю за сечовипусканням розташований у стовбурі головного мозку. Зі стовбура головного мозку поза актом сечовипускання посилаються сигнали, що гальмують. Зазвичай при заповненні сечового міхура рецептори розтягування посилають сигнали в спинний мозок. Якщо інгібуючих сигналів зі стовбура головного мозку не надходить (як у паралізованих хворих), відбувається мимовільнесечовипускання.
4. На рівні якого хребця закінчується спинний мозок у дорослих?
У дорослих спинний мозок закінчується на рівні між Lf та L2. Отже, тяжке пошкодження, наприклад, перелом тіл хребців на рівні L, і L2, що призводить до травми спинного мозку, може супроводжуватися пошкодженням кінського хвоста або нервових корінців S2-S5, що призведе до пошкодження нижніх рухових нейронів і атонії сечового міхура.
5. Що таке спінальний шок?
Спинальний шок - це втрата м'язових рефлексів нижче рівня пошкодження спинного мозку, яка може тривати від кількох годин до кількох місяців або довше після травми. Спочатку тиск у сечовому міхурі може бути низьким, а скорочень детрузора не відбувається. Надалі, як і м'язи нижніх кінцівок, міхур може перейти у спастичний стан.
6. Як функціонують сечовий міхур і сфінктер після повного пошкодження спинного мозку вище за рівень дуги сакрального рефлексу?
У міру наповнення сечового міхура рецептори розтягування посилають сигнали в спинний мозок, повідомляючи про переповнення сечового міхура, що призводить до його рефлекторного скорочення. Поперечносмугастий сфінктер м'язів може спазмуватися і скоротитися замість розслаблення під час скорочення детрузора, це призводить до появи інфравезикальної обструкції (детрузорно-сфінктерна дисинергія). Обструкція перешкоджає ефективному випорожненню сечового міхура і стає причиною підвищення тиску при сечовипусканні та появи залишкової сечі. З часом цей стан може призвести до гідронефрозу, везикоуретерального рефлюксу та, можливо, якщо пацієнт не отримує відповідного лікування, до розвитку ниркової недостатності.
7. Який тип дисфункції сечового міхураспостерігається при діабеті?
Типовий прояв при діабеті - нейрогенний сечовий міхур. Пацієнти, які тривалий час страждають на діабет, можуть не відчувати наповнення сечового міхура. У нормі позивок на сечовипускання утворюється у ході виконання цистометрограммы приблизно за 125 див, а відчуття вираженого дискомфорту при 400-500 см1. Хворі на діабет можуть не відчувати переповнення сечового міхура до тих пір, поки накопичується значний обсяг сечі. Лікування полягає в необхідності виконувати сечовипускання щогодини. Пацієнти повинні ходити в туалет мочитися кожні 3-4 години, контролюючи тимчасовий режим сечовипускання. Їх навчають мочитися двічі, щоб переконатися, що сечовий міхур порожній. Якщо такий підхід неефективний, лікування полягає у періодичній самокатетеризації.
8. Які урологічні прояви поширеного склерозу?
Незвичайним при поширеному склерозі є те, що порушення сечовипускання змінюються одночасно із змінами протягом основного захворювання. Найчастішими змінами є незагальмовані скорочення сечового міхура. Також може визначатися міхурово-сфінктерна дисінергія.
9. Які урологічні прояви при паралічі?
У хворих з паралічами може розвинутись гостра затримка сечі, у період після відновлення типовим є неутримання сечі. Пацієнти виконують акт сечовипускання при нормальному тиску міхура, при синергії сечового міхура і сфінктера, мають невеликий обсяг залишкової сечі. Патологія при паралічах полягає у втраті інгібуючих сигналів стовбура головного мозку. Лікування включає терапію антихолінергічних препаратів.
10. Що є найчастішим уродинамічним порушенням у хворих з нейрогенним сечовим міхуром внаслідок патологіїміжхребцевих дисків?
Арефлексія детрузора є найчастішим уродинамічним порушенням у хворих з нейрогенним сечовим міхуром внаслідок патології міжхребцевих дисків. У більшості випадків грижі міжхребцевих дисків здавлюють спинний мозок у проміжках між L2-L3 або L5-S1. Хворі переважно пред'являють скарги на біль внизу спини з іррадіацією вздовж залученого нерва та утруднення при сечовипусканні або затримці сечі.
11. Що таке автономна дизрефлексія? Як її лікувати?
Автономна дизрефлексія - це безконтрольне симпатичне збудження у хворих із пошкодженням спинного мозку на рівні Т6 або вище. При розтягуванні сечового міхура або кишечника або хворобливої стимуляції нижньої кінцівки може початися автономна дизрефлексія. У хворого з'являються головний біль, пітливість та скорочення м'язів волосяних фолікулів. При цьому відзначаються гіпертензія та брадикардія. Лікування полягає у ліквідації шкідливого стимулюючого фактора (наприклад, дренування сечового міхура) і переміщенні пацієнта в сидяче положення Якщо артеріальний тиск не знижується, слід призначити медикаментозне лікування, наприклад ніфедипін або нітропукраїнсид.
12. Що є метою лікування нейрогенного сечового міхура?
Метою є підтримка нормальної діяльності нирок, запобігання інфекції та, по можливості, забезпечення утримання сечі. В основі лікування лежить проведення періодичних катетеризації у стерильних умовах поряд із вибірковим застосуванням антихолінергічних препаратів. Це сприяє зниженню тиску в сечовому міхурі та запобігає появі незагальмованих скорочень сечового міхура.