Нейропатичний больовий синдром можливості застосування прегабаліну
ГОУ ВПО РДМУ ім. Н.І.Пирогова, Москва
Лікування нейропатичного болю, зважаючи на складність механізмів її формування, вибір раціональної фармакотерапії з урахуванням ефективності та переносимості лікарських препаратів є важким клінічним завданням. Відповідно до сучасних поглядів на механізми формування болю для лікування хворих з нейропатичними больовими синдромами (НБС) як базисну терапію застосовуються антидепресанти (трициклічні антидепресанти та інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) та протиепілептичні засоби (карбамазепін, габапентин, прегаза больових відчуттів розглядається питання застосування опіоїдів [1]. Підтвердивши свою ефективність у ході клінічних досліджень, ці препарати в даний час включені до більшості регіональних та міжнародних рекомендацій щодо лікування пацієнтів з НБС [2, 3].
Внаслідок різноманітності механізмів виникнення нейропатичного болю, особливостей фармакокінетики, фармакодинаміки та фармакологічних ефектів лікарських препаратів різні способи лікування відрізняються за своєю ефективністю (при різноманітних патологічних станах) та по-різному переносяться пацієнтами. В цілому, переносимість багатьох лікарських препаратів, ймовірність лікарських взаємодій при одночасному прийомі декількох препаратів є серйозною проблемою, що вимагає серйозного підходу до вибору того чи іншого лікарського засобу.
Прегабалін
Лікарським препаратом, який добре зарекомендував себе при лікуванні пацієнтів з НБС, є прегабалін (Лірика). Фармакологічні властивості прегабаліну обумовлені, в першу чергу.черга, здатністю препарату зв'язуватися з ?2-?-субодиницями потенціалзалежних кальцієвих каналів. Здатність модуляції кальцієвого струму, спрямованого внутрішньо нейрона, забезпечує зменшення викиду в пресинаптичну щілину збуджуючих нейротрансмітерів і блокування проходження больових сигналів.
У ході проведених численних досліджень прегабалін продемонстрував свою значну ефективність при усуненні НБС різного походження. Накопичено великий досвід застосування препарату у пацієнтів з больовими синдромами (БС), при цьому важливо, що більшість досліджень було виконано подвійним сліпим методом і мало багатоцентровий плацебо-контрольований характер.
Діабетична полінейропатія Одне з перших рандомізованих контрольованих клінічних досліджень було присвячено вивченню ефективності прегабаліну у пацієнтів з больовою діабетичною полінейропатією [4]. 146 пацієнтів, що спостерігалися, протягом 8 тижнів отримували прегабалін (76 хворих) по 300 мг на добу або плацебо. Виявилося, що в основній групі спостерігалося достовірне зменшення БС, що супроводжувалося достовірним поліпшенням показників якості життя (відповідно до стандартного опитувальника SF-36). Найбільші зміни стосувалися підшкал, що дозволяють оцінити інтенсивність болю, загальний стан, рівень тривоги. Важливим наслідком застосування прегабаліну виявилося відновлення нічного сну, пов'язане насамперед із зменшенням вираженості болю. Автори також відзначили хорошу переносимість прегабаліну. Найбільш частими побічними ефектами виявилися загальна слабкість і несистемне запаморочення, виникнення яких, проте, не вимагало припинення лікування, що проводиться, і призначення додаткових препаратів.
Травма периферичнихнервів Отримано позитивні дані щодо можливості застосування прегабаліну при лікуванні пацієнтів з НБС, зумовленим травмою периферичних нервів [12]. Згідно з протоколом подвійного сліпого рандомізованого дослідження, 127 хворих протягом 4 тижнів отримували прегабалін (150 до 600 мг на добу), тоді як контрольна група отримувала плацебо. Отримані дані продемонстрували безперечну перевагу прегабаліну (середня доза склала 326 мг на добу) перед плацебо щодо зниження інтенсивності БС. Крім того, важливим результатом дослідження виявилося встановлення не тільки протибольового ефекту, а й усунення диссомнічних порушень, зумовлених болем. Також значний інтерес представляють дані про достовірне зменшення депресивних (але не тривожних) порушень.
Ураження ЦНС Не менший інтерес становлять дані про ефективність застосування прегабаліну у пацієнтів з БС внаслідок ураження центральної нервової системи (ЦНС), зокрема спинного мозку [13]. У ході 12-тижневого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження препарат призначався, починаючи з мінімальних добових доз, у середньому до 460 мг на добу (150-600 мг на добу). Ефективність прегабаліну виявилася достовірно вищою порівняно з плацебо, причому позитивний ефект полягав і у зменшенні вираженості диссомнічних та емоційних порушень.
За останні роки отримано дані щодо можливості застосування прегабаліну при лікуванні хворих з хронічним болем у нижній частині спини. Враховуючи присутність безперечних ознак формування хронічного БС, нейропатичного її компонента [8], за своїми патогенетичними механізмами, що відрізняються від болю, обумовленого дегенеративним ураженням опорно-рухового апарату, для лікування такихпацієнтів є доцільним застосування препаратів, які впливають на центральні механізми генерації болю.
Фіброміалгія
Методологія проведення досліджень
Наявні на сьогоднішній день відомості про високу ефективність прегабаліну при лікуванні пацієнтів з НБС, зумовленими ураженням периферичних нервів, дозволили Європейській федерації неврологічних товариств рекомендувати його для лікування таких пацієнтів [2]. В подальшому з урахуванням отриманих за останні роки даних рекомендації були переглянуті і прегабалін з рядом інших препаратів був рекомендований для лікування хворих з НБС як монотерпії, так і в комбінації з трициклічними антидепресантами або опіоїдами (рівень доказовості А) [3]. Отримані дані дозволяють обговорювати питання щодо продовження досліджень ефективності прегабаліну у пацієнтів з фіброміалгією, ВІЛ-асоційованою нейропатією, болями центрального походження, радикулярними БС, дозволяють обговорювати можливість застосування прегабаліну та у цих хворих.
Особливості дії та рекомендації
Прегабалін характеризується високою біодоступністю, яка становить не менше 90% і не залежить від прийнятої дози препарату, має лінійну фармакокінетику при прийомі 150-600 мг на добу. Прегабалін не зв'язується з білками плазми, не метаболізується в печінці та не взаємодіє з цитохромом Р-450, при цьому більша частина препарату (до 98%) у незміненому вигляді виводиться нирками. Зазначені властивості слід враховувати при його призначенні хворим на ниркову недостатність, у яких доза повинна бути зменшена; орієнтиром при виборі дози препарату може бути кліренс креатиніну. Прегабалін не має відомих лікарських взаємодій, що дозволяє призначати його у поєднанні зіншими препаратами. Найчастішими побічними ефектами при застосуванні прегабаліну є сонливість, запаморочення, шум у вухах, які з'являються при застосуванні препарату в дозі не менше 600 мг на добу. Результати більшості досліджень свідчать про те, що навіть у максимальному дозуванні препарат відрізняється хорошою переносимістю, застосування його супроводжується незначними побічними ефектами, більшість з них має легку та помірну вираженість і не потребує припинення застосування препарату. Прегабалін зручний у застосуванні, його початкова доза становить 75 мг 2 рази на день, проте через 3 дні її рекомендується збільшувати до оптимальної терапевтичної – 150 мг 2 рази на день. Препарат дозволяє досить швидко та ефективно усунути НБС у різного контингенту хворих. Наявні дані дозволяють розглядати прегабалін як препарат першого ряду для лікування хворих з НБС.
Література 1. Kroenke K, Krebs E, Bair M. Pharmacotherapy of chronic pain: synthesis recommendations from systematic reviews. Gen Hosp Psychiatry 2009; 31 (3): 206-19. 2. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M et al. EFNS guidelines на фармакологічному дослідженні neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13 (11): 1153-69. 3. Attal N, Cruccu G, Baron R та ін. EFNS guidelines на фармакологічному дослідженні neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010 Apr 9. [Epub ahead of print] 4. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Pregabalin для досліджування плашкового діабету периферійної neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial. Pain 2004; 110(3): 628-38. 5. Dworkin R, Corbin A, Young J et al. Pregabalin для оцінки пострепетиційної neuralgia: randomized, placebo-контрольований триал. Neurology 2003; 60 (8): 1274-83. 6. vanSeventer R, Feister H, Young J та ін. Ефективність і переносимість прегабаліну двічі на добу для лікування болю та пов’язаних з ним перешкод сну при постгерпетичній невралгії: 13-тижневе рандомізоване дослідження. Curr Med Res Opin 2006; 22 (2): 375-84. 7. Дослідницька група LYRICA Прегабалін для лікування периферичного нейропатичного болю: результати багатоцентрового, непорівняльного, відкритого дослідження за участю пацієнтів в Індії. Int J Clin Pract 2006; 60 (9): 1060-7. 8. Freynhagen R, Rolke R, Baron R та ін. Псевдорікулярний і корінцевий біль у попереку – континуум захворювання, а не різні сутності? Відповіді з кількісного сенсорного тестування. Біль 2008; 135 (1-2): 65-74. 9. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T та ін. Ефективність прегабаліну при невропатичному болю оцінювалася в 12-тижневому рандомізованому подвійному сліпому багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні гнучких і фіксованих схем дозування. Біль 2005; 115 (3): 254-63. 10. Лессер Х., Шарма У., Ламоро Л., Пул Р.М. Прегабалін полегшує симптоми хворобливої діабетичної нейропатії: рандомізоване контрольоване дослідження. Неврологія 2004; 63 (11): 2104-10. 11. Richter R, Portenoy R, Sharma U та ін. Полегшення хворобливої діабетичної периферичної нейропатії за допомогою прегабаліну: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. J Pain 2005; 6 (4): 253-60. 12. van Seventer R, Bach F, Toth C та ін. Прегабалін у лікуванні посттравматичного периферичного нейропатичного болю: рандомізоване подвійне сліпе дослідження. Eur J Neurol 2010 [Epub перед друком] 13. Siddall P, Cousins M, Otte A та ін. Прегабалін при центральному нейропатичному болю, пов'язаному з травмою спинного мозку: плацебо-контрольоване дослідження. Неврологія 2006; 67 (10): 1792-800. 14. РоманШ C, РоманШ D, Bonora C та ін. Прегабалін, целекоксиб та їх комбінація для лікування хронічного болю в попереку. J Orthop Traumatol 2009; 10 (4): 185-91. 15. Straube S,Derry S, Moore R, McQuay H. Pregabalin в fibromyalgia: meta-analysis efficacy and safety from companies clinical trial reports. Rheumatology (Oxford) 2010; 49 (4): 706-15. 16. Straube S, Derry S, Moore R та ін. Pregabalin in fibromyalgia - responder analysis from individual patient data. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 150-6. 17. Moore R, Straube S, Wiffen P et al. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD007076. 18. Wiffen P, McQuay H, Edwards J, Moore R. Gabapentin для агресії та хронічної шкоди. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD005452.
ДЖЕРЕЛА СONSILIUM-MEDICUM НЕВРОЛОГІЯ №2/2010