Невідкладна допомога при фібриляції та тріпотінні передсердь

Фібриляція та тріпотіння передсердь є причиною понад 80% всіх "аритмічних" викликів ВКВ та госпіталізації хворих. Допомоги потребують не тільки хворі з першим або повторними нападами, але і ті, у яких на тлі постійної фібриляції передсердь раптово покращується вузлове АВ проведення і різко зростає частота серцевих скорочень.

Обсяг лікувальних заходів на догоспітальному етапі варіює. У здорових молодих людей, збудливих, з нестійкою нервово-вегетативною регуляцією, які не мають розширення передсердь, короткі напади передсердь фібриляції проходять спонтанно. Цей процес можна прискорити прийомом 40 мг анаприліну (обзидана) під мову та повторенням тієї ж дози через 1,5-2 год.

Безперечно, почастішали випадки фібриляції (тріпотіння) передсердь алкогольно-токсичного генезу. Багато з так званих ідіопатичних фібриляторів насправді страждають на алкогольно-токсичну форму дистрофії міокарда, одним з основних проявів якої бувають порушення серцевого ритму, особливо фібриляція передсердь. У подібних випадках високу протиаритмічну активність мають внутрішньовенні вливання калію хлориду: 20 мл 4% розчину калію хлориду в 150 мл 5% розчину глюкози вводять зі швидкістю 30 кап/хв. У 2/3 хворих виявляються достатніми 1 - 3 таких вливання. Природно, що ВКВ може здійснити під час виклику лише одне вливання. Хворого залишають вдома для подальших вливань калію хлориду або, що надійніше, доставляють до кардіологічного відділення. При різкій тахікардії вдаються до поєднання калію хлориду з 0,25 мг дигоксину, що обмежує кількість шлуночкових відповідей та прискорює відновлення синусового ритму. Можна додати для прийому в 40 мг анаприліну (обзидана).

У літніх хворих та хворих зорганічними захворюваннями серця (мітральний стеноз, пролапс стулки мітрального клапана, кардіоміопатія, постінфарктний кардіосклероз); 5 мл 0,05% розчину), якщо, звичайно, хворі не перебувають у стані дигіталісної інтоксикації. За відсутності ефекту через 30 хв у вену повільно вводять від 5 до 10 мл 10% розчину новокаїнаміду. Можна вводити новокаїнамід разом із 0,3 мл 1 % розчину мезатону. Ефективність новокаїнаміду при фібриляції (тріпотінні) передсердь не викликає сумніву. Треба лише враховувати, що у пошкодженому міокарді новокаїн-амід нерідко викликає небезпечні порушення внутрішньошлуночкової провідності. При такому ускладненні у вену без зволікання (струминно) вводять 100 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію, що усуває токсичний ефект новокаїнаміду. Хворого доставляють до спеціалізованого кардіологічного відділення.

Тяжко протікаючий напад фібриляції передсердь або тріпотіння з АВ вузловою блокадою 2:1 (150 шлуночкових відповідей) може швидко спричинити падіння артеріального тиску. Ця реакція на тахіаритмію сприймається як показання до електричної дефібриляції. Зрозуміло, якщо дозволяють обставини, краще відкласти процедуру до кардіологічного стаціонару, де умови її проведення сприятливіші.

Необхідно вказати на ті варіанти фібриляції передсердь, у яких не слід вдаватися до активного лікування на догоспітальному етапі. До них відносяться: фібриляція (тріпотіння) передсердь з рідкісними шлуночковими відповідями (брадикардична форма) та часто рецидивна фібриляція (тріпотіння) у осіб із значним розширенням передсердь. Усіх цих хворихслід у плановому порядку помістити до кардіологічного відділення.

На особливу увагу заслуговують пароксизми фібриляції (тріпотіння) передсердь у осіб з синдромом WPW, які раніше страждали на напади реципрокної АВ тахікардії. Це означає приєднання до синдрому WPW передсердної аритмічної хвороби.

Методика лікування дуже небезпечних нападів фібриляції (тріпотіння) передсердь у хворих на синдром WPW має свої відмінні риси. Протипоказані препарати, що підсилюють АВ вузлову блокаду, зокрема серцеві глікозиди, верапаміл (ізоптин), Р-адреноблокатори. При дуже частому серцевому ритмі негайно здійснюють електричну дефібриляцію. Якщо кількість шлуночкових відповідей не досягає крайніх величин (менше 200 в 1 хв), то призначають речовини, які переважно блокують додатковий шлях або подовжують його рефрактерний період. Серед цих препаратів перше місце відводиться аймаліну (гілуритмалу), 2 мл 2,5% розчину якого (50 мг) розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та повільно (протягом 5 хв) вводять у вену. Проведення імпульсів через додатковий шлях припиняється вже через кілька хвилин: на ЕКГ реєструється фібриляція (тріпотіння) передсердь з вузькими комплексами QRS і з частотою шлуночкових відповідей, що помітно знизилася. У деяких випадках доза 50 мг аймаліна може виявитися недостатньою, тоді через 5 - 10 хв. повторно вводять препарат внутрішньовенно в тій же дозі. Якщо ж аймалін вводять внутрішньом'язово, то слід очікувати ефекту через 10 - 20 хв. Іноді аймалін ліквідує і напад фібриляції або тріпотіння передсердь.

Крім аймаліна, блокаду додаткового шляху викликає дизопірамід (ритмілен): 10-15 мл (100-150 мг) дизопіраміду (кожна ампула по 5 мл містить 50 мг препарату) доповнюють до 20 мл ізотонічнимрозчином натрію хлориду та вводять у вену за 5-10 хв. Потрібний ефект (блокада додаткового шляху) визначається через 3-5 хв після закінчення вливання. До того ж дизопірамід у дозі 2 мг/кг маси тіла, введений внутрішньовенно, відновлює синусовий ритм у 38% хворих із тріпотінням передсердь та 20% хворих з фібриляцією передсердь. Очевидно, що дизопірамід можна використовувати для лікування цих тахікардії та у хворих без синдрому WPW.

У зв'язку з характеристикою нападів фібриляції передсердь при синдромі WPW не можна не згадати про небезпеку переходу фібриляції передсердь у фібриляцію шлуночків як причину раптової смерті деяких хворих із синдромом WPW. На таку небезпеку вказують деякі ознаки:

дуже висока частота серцевого ритму в момент фібриляції передсердь (220 в 1 хв);
лівостороннє розташування додаткового шляху;
наявність у хворого кількох додаткових шляхів.

У багатьох фатальних випадках хворим помилково вводили у вену серцеві глікозиди для придушення пароксизму фібриляції передсердь.

За ред. В. Михайловича

"Невідкладна допомога при фібриляції та тріпотінні передсердь" та інші статті з розділу Невідкладна допомога в кардіології