Нітрати у сучасній кардіологічній практиці

Можливості клінічного застосування найвідомішої групи лікарських препаратів — органічних нітратів — зберігають актуальність понад 100 років з часу їх створення, підтверджуючи свою ефективність та затребуваність у сучасній кардіологічній практиці.

Створення нових лікарських форм органічних нітратів обумовлено необхідністю підвищення ефективності препаратів для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та спробами «обійти» печінковий бар'єр, де нітрогліцерин метаболізується на 60–80% з подальшою реалізацією його фармакологічного ефекту за рахунок метаболітів, зокрема мононітратів .

З основними доповідями на цю тематику виступили професорМихаїл Лутай, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ «Національний науковий центр (ННЦ) «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України», який представив основні засади застосування нітратів у терапії при стабільній ІХС, професорЮрій Сіренко, завідувач відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України, а також професорВіра Целуйко, завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти. У рамках конференції подано проект методичних рекомендацій «Нітрати в лікуванні серцево-судинних захворювань», підготовлений робочою групою Асоціації кардіологів України з питань атеросклерозу та хронічних форм ІХС на чолі з М. Лутаєм. Учасники засідання були ознайомлені з основними фармакологічними характеристиками та технологічними особливостямисучасного виробництва нітропрепаратів, зокрема нітратів вітчизняного виробництва НВФ «Мікрохім».

Клінічна актуальність конференції стала спонукальним мотивом для подальшого розкриття тематики в інтерв'ю з основними доповідачами з метою детальнішого розгляду практичних аспектів застосування органічних нітратів у терапії за різних форм кардіоваскулярної патології.

Поглядами щодо тактики застосування нітратів у сучасній кардіологічній практиці, а також досвідом клінічного застосування нітратів вітчизняного виробника - компанії НВФ "Мікрохім" - поділився з нами в ході інтерв'юМ. Лутай. Як епіграф до інтерв'ю він навів слова з листа Альфреда Нобеля, який у 1896 р., затримуючись у Парижі через «хворобу серця», вигукував: «Хіба не іронія долі, що мені прописали приймати нітрогліцерин! Вони називають його тринітрином, щоб не відлякати фармацевтів та пацієнтів». М. Лутай підкреслив клінічну значущість застосування нітратів як симптоматичної терапії у пацієнтів з хронічною та гострою ІХС. Зокрема, нітрати короткого впливу (букальні чи сублингвальные форми) є незамінними препаратами для усунення ангінозних нападів. У пацієнтів зі стабільною ІХС нітрати тривалої дії застосовують з превентивною метою під час очікуваного підвищення фізичного чи психоемоційного навантаження. Характеризуючи особливості застосування нітратів у терапії пацієнтів з ІХС, М. Лутай зазначив, що у Рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства 2013 р. щодо лікування стабільної хвороби коронарних артерій нітрати короткої дії представлені у переліку препаратів 1-ї лінії для усунення симптомів стенокардії. У цьому документі нітрати тривалої дії позиціонуються вяк препарати 2-ї лінії (в рамках додаткової терапії або заміни препаратів 1-ї лінії). Відзначено також переваги застосування ізосорбіду динітрату, що забезпечує більш тривалий антиангінальний ефект, при багаторазово повторюваних протягом дня нападах ангінозного болю.

Вплив нітратів на прогноз пацієнтів з ІХС точно не встановлений. Тривалі багатоцентрові дослідження не проводились. З огляду на відсутність переконливої ​​доказової бази застосування нітратів у хворих без симптомів стенокардії вважають недоцільним.

М. Лутай високо оцінив появу вітчизняному ринку серії нітратів вітчизняного виробництва. Дикор Лонг (НВФ «Мікрохім») - таблетований препарат з модифікованим вивільненням ізосорбіду динітрату, в якому застосовано технологію мікропелітування, ефективний у пацієнтів з ІХС з метою профілактики нападів стенокардії.

Аерозольна форма ізосорбіду динітрату – спрей Ізо-Мік тм – містить 300 доз активної речовини для сублінгвального застосування. Ця форма є оптимальним вибором для усунення та профілактики нападів стенокардії. Парентеральну форму ізосорбіду динітрату (концентрат Ізо-Мік®) застосовують внутрішньокоронарно в інтервенційній кардіології – при проведенні перкутанної транслюмінальної ангіопластики.

Тему клінічних аспектів застосування органічних нітратів у терапії за різних форм серцево-судинної патології кардіологічної практики продовживЮ. Сіренко. Поряд із традиційним застосуванням нітратів як антиангінальні препарати особливу значущість представляє їх застосування в невідкладній кардіології при таких життєзагрозних станах, як гіпертонічний криз (ГК) та гостра серцева недостатність (ГСН). При цьому для ускладненого ЦКкритичним є необхідність невідкладного зниження артеріального тиску (АТ) протягом 1-ї години із застосуванням внутрішньовенної інфузійної терапії. Для усунення ускладненого ГК застосовують інфузійні форми нітропукраїнсиду натрію, нітрогліцерину та ізосорбіду динітрату. При неускладненому ГК доцільним є застосування пероральних, особливо буккальних і сублінгвальних форм, що забезпечують швидке настання антигіпертензивного ефекту.

Ще однією нішою застосування нітратів є ОСН, при якій представники цього класу препаратів забезпечують артеріальну та венозну вазодилатацію, знижуючи перед- та постнавантаження на міокард. Рекомендації щодо доцільності внутрішньовенного інфузійного введення нітратів при застійних явищах у легенях або набряку легень відображені у клінічних рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства 2014 р. (клас доказів ІІа).

Поява на ринку України внутрішньовенних інфузійних та аерозольних форм ізосорбіду динітрату, що забезпечує більш тривалий фармакологічний ефект порівняно з нітрогліцерином, «озброїла» лікарів амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної ланки, а також служби екстреної медичної допомоги ефективним фармацевтичним препаратом. Можна з упевненістю стверджувати, що сублінгвальний спрей ізосорбіду динітрату Ізо-Мік тм (НВФ «Мікрохім») має бути включений до арсеналу засобів служби невідкладної допомоги Центрів первинної медико-санітарної допомоги, долікарських та процедурних кабінетів амбулаторій загальної практики. Парентеральна форма ізосорбіду динітрату для інфузійного введення – концентрат для приготування розчину Ізо-Мік® (НВФ «Мікрохім») – необхідний препарат для надання невідкладної медичноїдопомоги за умов стаціонару. При цьому наявність обох зазначених форм є вкрай бажаною та необхідною у бригадах служби екстреної медичної допомоги. Ю.Сіренко наголосив на появі на фармацевтичному ринку серії нітратів вітчизняного виробництва як позитивного прецеденту, оскільки це той рідкісний випадок, коли фармацевтична компанія є виробником не лише лікарських форм, а й активної субстанції. На особливу увагу заслуговує якісний і надійний пристрій доставки в сублінгвальному спреї Ізо-Мік ® , що забезпечує точність дозування та зручність застосування, що має вирішальне значення при невідкладних життєзагрозних станах.

Власним досвідом клінічного застосування нітратів виробництва НВФ «Мікрохім» поділиласяВ. Цілуйко. Клінічне дослідження на власній клінічній базі проведено понад 10 років тому за завданням Фармкомітету Міністерства охорони здоров'я України. Мета дослідження – порівняльна оцінка ефективності таблетованого препарату Ізо-Мік з іншими органічними нітратами. Дослідження передбачало використання тестів навантаження і методик, що дозволяють оцінити переносимість фізичного навантаження без розвитку симптомів коронарної недостатності. Результати показали, що досліджуваний препарат не тільки не поступається аналогам, а й за багатьма параметрами перевершує їх. Надалі проведено ще одне порівняльне дослідження - парентеральної форми нітрату, що застосовується в невідкладній кардіології при таких станах, як ішемічна хвороба серця, що ускладнилася розвитком гострого коронарного синдрому або ІМ, ДК або ОСН. Препаратом порівняння обрано аналогічний засіб виробництва німецької фармацевтичної компанії "Шварц Фарма". Результати дослідження підтвердили високу ефективність ін'єкційної формивітчизняного нітрату, яка не поступається за основними характеристиками західному аналогу. В. Целуйко наголосила, що органічні нітрати вказаного українського виробника можна з упевненістю віднести до групи найбільш надійних та високоефективних лікарських засобів. Виробництво нашій країні цієї лінійки нітратів у різних лікарських форм можна без перебільшення вважати предметом гордості вітчизняної фарміндустрії.

Підбиваючи підсумки інтерв'ю, можна відзначити таке:

1. Нітрати показані пацієнтам з ІХС, у яких, незважаючи на проведення терапії антиагрегантами, статинами та блокаторами β-адренорецепторів, зберігаються напади больової або безбольової ішемії міокарда з метою їх профілактики та підвищення толерантності хворих до фізичного навантаження.

2. Застосування нітратів забезпечує у пацієнтів з ІХС:

• купірування нападів стенокардії;
• зниження частоти та інтенсивності нападів стенокардії;
• підвищення толерантності до навантаження, збільшення часу до появи стенокардії та зменшення депресії сегментаSTна електрокардіограмі при навантаженні.

3. Препарати ізосорбіду динітрату мають ширший спектр антиангінальної дії, обумовленої впливом двох метаболітів – ізосорбіду-2-мононтирату та ізосорбіду-5-мононітрату.

4. Цінова доступність, висока якість, клінічна ефективність та хороша переносимість забезпечили препаратам вітчизняного виробника високий купівельний рейтинг, а також довіру пацієнтів та практичних лікарів.

Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників

Склад.1 таблетка містить 20; 40 або 60 мг ізосорбіду динітрату.Побічні реакції:рефлекторнатахікардія, артеріальна гіпотензія в положенні стоячи, слабкість, біль голови, запаморочення, сонливість.

Ізо-Мік®концентрат для приготування розчину

Склад.1 мл концентрату містить 1 мг ізосорбіду динітрату.Побічні реакції:артеріальна гіпотензія, тахікардія, брадикардія, загострення/підвищення частоти нападів стенокардії, порушення серцевого ритму, нудота, печія, запор, слабкість, загальмованість, гіпергідроз, сонливість, сухість у роті, відчуття жару та ін.

Ізо-Міктмспрей сублінгвальний

Склад.В одній дозі препарату об'ємом 0,05 мл міститься 1,25 мг ізосорбіду динітрату.Побічні реакції:артеріальна гіпотензія, тахікардія, брадикардія, печія, слабкість, сонливість, запаморочення, головний біль та ін.

Фармакотерапевтична група.Органічні нітрати.Код АТС.С01D A08.Фармакологічні властивості.Ізосорбіду динітрат діє як донор оксиду азоту, який призводить до розслаблення гладких м'язів судин шляхом стимуляції гуанілатциклази та подальшого підвищення концентрації внутрішньоклітинного цГМФ.

З інформацією про препарати в повному обсязі можна ознайомитись в інструкціях з медичного застосування.

---