Метастази та рецидиви злоякісних пухлин
При зростанні пухлини, що не зазнала достатнього або своєчасного лікування, у значної кількості хворих з'являються вторинні пухлинні вузли в прилеглих і віддалених органах-метастази.
Метастази злоякісної пухлини частіше ускладнюють це захворювання на пізніх стадіях. Але в окремих випадках пухлини і на ранній стадії вже утворюють метастази в найближчих або віддалених лімфатичних вузлах або органах. Реалізація цих мікроскопічних вогнищ в метастаз, що клінічно визначається, відбувається не завжди або може відбутися через тривалий час після радикального лікування.
Дослідження показують, що занесення до найближчих або віддалених органів злоякісних клітин не обов'язково веде до розвитку метастатичної пухлини. У віддалених органах та тканинах виявлялися цілком життєздатні пухлинні клітини без зростання. Розвиток метастазу може не статися через загальну або місцеву опірність тканин, імунозахисних властивостей їх.
Рецидиви та метастази злоякісної пухлини – тяжке ускладнення, більш небезпечне для життя хворого, ніж первинна пухлина. Раннє виявлення цих ускладнень та спеціалізоване лікування є основним шляхом боротьби за тривалість життя онкологічних хворих.
Дослідження, клінічні спостереження та статистичні дані виявляють, що частота та особливості рецидивування та метастазування у хворих на злоякісні пухлини, що визначають прогноз хвороби, залежать від ряду достовірних фактів:
Від стадійності пухлини на момент початку спеціалізованого лікування. У хворих на рак, які зазнали радикального лікування в I стадії, при якій ракові клітини ще не подолали захисний тканинний бар'єр і не проникли в лімфатичну або кровоносну судину, можна б не побоюватися рецидиву або метастазу. Але цетеоретично. Практично визначити з точністю справжнє поширення пухлинного процесу: чи проникли окремі ракові клітини в лімфатичні шляхи і чи вийшли вони за межі виробленого висічення чи променевого впливу – важко. Тому всі, хто закінчив радикальне лікування, підлягають обов'язковим оглядам перші 2 роки через кожні 3 міс.
Від локалізації пухлини. Стійке одужання хворих на рак шкіри настає в середньому у 70-80%, а при першій стадії - у 100%. Локалізація пухлини впливає як на частоту метастазування, але переважно на локалізацію метастазів. Так, ракова пухлина анального відділу прямої кишки може метастазувати в пахвинні лімфатичні вузли; пухлини середньо-і верхньоампулярних відділів - вгору по брижі та в лімфовузли тазової клітковини; ракова пухлина передміхурової залози – у кісткову систему (таз, криж, хребет). При локалізації пухлини молочної залози у внутрішньому квадранті прогноз може бути гіршим, ніж при локалізації у зовнішньому квадранті і т.д.
Від форми пухлинного росту та гістологічної будови пухлини. Поверхневі форми раку шкіри ростуть дуже повільно, не метастазуючи багато років. Пухлини інфільтративного типу ростуть швидко та рано метастазують. Найнесприятливіші результати лікування хворих на рак легені відмічені при низькодиференційованих формах раку. Швидке метастазування та бурхливе зростання метастазів спостерігаються при меланомі. Екзофітні пухлини шлунково-кишкового тракту (поліпоподібний, грибоподібний) менш злоякісні, ніж інфільтративні форми цього ж органу.
Від характеру та обсягу проведеного радикального лікування. Більш сприятливі результати лікування спостерігаються за комбінованих методів.
Від віку хворих. Відомо, що у молодому віці рецидиви та метастазизлоякісних пухлин розвиваються раніше та протікають важче, ніж у літніх.
Щоб вирішити цю задачу забезпечення раннього виявлення можливих рецидивів і метастазів, треба мати достовірні відомості з перерахованих вище моментів, що визначають прогноз захворювання.
Розрізняють такі шляхи метастазування злоякісних пухлин: лімфогенний, гематогенний та змішаний.
Лімфогенний шлях - коли пухлинні клітини, проникнувши в лімфатичну судину, струмом лімфи переносяться в найближчі (регіонарні) або віддалені лімфатичні вузли. Злоякісні пухлини внутрішніх органів: стравоходу, шлунка, товстої кишки, гортані, шийки матки – часто метастазують цим шляхом у лімфатичні вузли.
Гематогенний шлях - коли пухлинні клітини, проникаючи в кровоносну судину, током крові переносяться в інші органи (легкі, печінка, кістки скелета і т. д.). Злоякісні пухлини лімфатичної та кровотворної тканини, саркома, гіпернефрома, хоріонепітеліома метастазують цим шляхом. Однак більшість злоякісних пухлин: молочної залози, щитовидної залози, легень, бронхів та яєчників – здатні метастазувати як лімфогенним, так і гематогенним шляхом у рівній мірі.
При злоякісних пухлинах черевної порожнини (шлунка) та порожнини малого тазу (яєчника) відбувається дисемінація процесу по очеревині у вигляді дрібних "пилових" метастазів з розвитком геморагічного випоту - асциту.
Лімфогенний шлях метастазування найчастіше дає регіонарні метастази, гематогенний шлях веде до утворення віддалених метастазів у віддалені органи. Шляхи лімфогенного метастазування більшості злоякісних новоутворень добре вивчені. Відомі та піддаються обстеженню області скупчення лімфогенних метастазів більшості злоякісних пухлин. Цеполегшує їхнє раннє розпізнавання та своєчасне лікування хворих.
Область шиї, її лімфатичні вузли є колектором, що збирає лімфу не тільки від органів голови, грудей та верхніх кінцівок, але через грудну протоку та від органів черевної порожнини, тулуба та нижніх кінцівок. Існує певна закономірність, обумовлена топографією (ходом) лімфатичних шляхів. Злоякісні пухлини нижньої губи, передніх відділів язика та порожнини рота, верхньої щелепи метастазують, насамперед, у підборіддя та підщелепні лімфатичні вузли. Пухлини задніх відділів язика, дна порожнини рота, глотки, гортані, щитовидної залози – у лімфатичні вузли по ходу судинно-нервового пучка шиї. Пухлини молочної залози, легень метастазують у надключичну ділянку, у лімфовузли, розташовані зовні від грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Пухлини черевної порожнини метастазують в надключичну область, в лімфатичні вузли, розташовані всередині від грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, між і позаду її ніжок. Закономірність метастазів раку шлунка у певні локалізації лімфатичних вузлів призвела до появи спеціальних термінів. Наприклад: метастази в лімфатичні вузли лівої надключичної області називаються "вірхівськими", метастаз у яєчники - "крукенбергівським", метастаз у дугласовому просторі "шніцлерівським".
Ретельне обстеження стану лімфатичних вузлів обов'язкове при кожному огляді онкологічного хворого.
Другим місцем зосередження лімфатичних вузлів, у яких утворюються метастази, є пахвова область. Пахвові лімфовузли ретельно досліджуються при злоякісних пухлинах молочної залози, злоякісних пухлинах шкіри верхніх кінцівок та тулуба.
У пахвинних лімфатичних вузлах локалізуються метастази призлоякісних пухлинах нижніх кінцівок, крижово-ягідної області, зовнішніх статевих органів. Вони також підлягають ретельному дослідженню.
Гематогенні метастази на відміну від лімфогенних зазвичай віддалені та множинні. Гематогенні метастази найчастіше виявляються у легенях у хворих на злоякісні пухлини молочної залози, нирок, яєчника, саркоми кісток і м'яких тканин. Рентгеноскопія легень також обов'язкова при обстеженні онкологічного хворого, як і ревізія стану лімфатичних вузлів.
Печінка є місцем утворення метастазів як лімфогенних, так і гематогенних, особливо при злоякісних пухлинах шлунка, прямої кишки, нирки, легені.
Рецидив злоякісної пухлини - це відновлення злоякісного зростання на колишньому місці з пухлинних клітин, що залишилися після лікування.
Рецидиви злоякісної пухлини виникають з окремих, навіть поодиноких пухлинних клітин, які не видалені під час операції або не зруйновані при променевій терапії. Певною мірою вони свідчать про недосконалість радикального лікування, але не завжди, оскільки зростання злоякісної пухлини в рідкісних випадках починається з декількох первинних вогнищ, розташованих в різних відділах одного органу (первинна множинність).
Рецидиви виявляються під час ретельного дослідження області оперативного втручання чи променевого лікування (місця локалізації пухлини). При візуальних локалізаціях це здійснюється оглядом, іноді за допомогою лупи, пальцевим дослідженням, діагностичною пункцією підозрілої ділянки або дослідженням відбитка. При внутрішніх локалізаціях виробляють лабораторне, рентгенологічне та ендоскопічне дослідження. Сучасні фіброендоскопічні апарати дозволяють оглянути всю слизову оболонку.шлунка, товстої кишки, взяти з підозрілої ділянки мазок для цитологічного дослідження чи шматочок тканини для гістологічного вивчення. У неясних випадках хворого госпіталізують до спеціалізованого стаціонару для уточнення питання про рецидив.
Поява рецидиву злоякісної пухлини чи метастатичного вузла який завжди безсимптомно.
Хворі нерідко помічають утворення вузла в незвичайному місці або відновлення колишньої раніше симптоматики, але часто намагаються уникнути тривожних підозр і думок, відкладають відвідування онколога. Не лише онкологи, а й родичі, близькі хворого можуть помітити зміни в ньому, що вимагають непланового огляду онколога: поява слабкості, анемізації чи психічна безпричинна депресія. Рецидиви пухлини окремих локалізацій або поява метастатичних вузлів у деяких областях супроводжуються низкою характерних ознак, що потребують термінової консультації онколога. Наприклад: рецидив пухлини середостіння або глибокий метастатичний вузол шиї у хворого на злоякісну пухлину легені, середостіння викликає здавлення шийної ділянки симпатичного стовбура, що веде до звуження очної щілини, западіння очного яблука, звуження зіниці відповідної сторони (Г).