Обсесивно-компульсивний розлад - Що відбувається, Компетентно про здоров’я на iLive

Патогенез обсесивно-компульсивного розладу

На противагу психоаналізу моделі обсесивно-компульсивного розладу, розроблені на основі теорії навчання, завоювали популярність завдяки успіхам поведінкової терапії. Поведінкова терапія не спантеличує себе психологічним трактуванням сенсу симптомів. Згідно з поведінковими теоріями, обсесії та компульсії закріплюються спочатку за механізмом класичного, а потім і оперантного умовного рефлексу. Однак теорія навчання не може пояснити всі аспекти обсесивно-компульсивного розладу. Наприклад, з її допомогою неможливо зрозуміти чому деякі компульсії зберігаються, незважаючи на те, що викликають тривогу, а не зменшують її. Оскільки компульсії розглядаються як реакція на обсесії, теорія навчання не може пояснити випадки, в яких є тільки компульсії. Крім того, з позицій цієї теорії неможливо зрозуміти чому обсесивно-компульсивна симптоматика виникає при органічних ураженнях головного мозку. Незважаючи на ці концептуальні обмеження, ефективність методу поведінкової терапії, заснованої на експозиції (пред'явленні стимулів, що викликають побоювання) і попередженні реакції, не викликає сумнівів і підтверджена в численних дослідженнях.

Протягом останніх 30 років нейромедіатор серотонін (5-гідрокситриптамін, 5-НТ) залишається основною мішенню для досліджень нейрохімічних механізмів обсесивно-компульсивного розладу. Роль серотонінергічних систем мозку у розвитку обсесивно-компульсивного розладу підтверджена результатами випробувань лікарських засобів та, насамперед, високою ефективністю селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Однактеорії патогенезу, які будуються на підставі передбачуваного механізму дії ефективних лікарських засобів, можуть бути помилковими. Резонно припустити, що СІЗЗС швидше можуть надавати свою лікувальну дію через посилення функціонування компенсаторних систем, що залишаються інтактними, ніж шляхом корекції первинного дефекту. Підтвердження патогенетичної ролі серотоніну можна отримати шляхом дослідження прямого вимірювання нейрохімічних показників або за допомогою функціональної нейровізуалізації. Хоча результати подібних досліджень, дійсно, свідчать про певну дисфункцію серотонінергічної системи, вони виявилися не в змозі точно охарактеризувати її та розкрити первинний дефект. Прикладом подібних досліджень може бути вивчення поведінкових та біохімічних ефектів змішаного агоніста/антагоніста серотонінових рецепторів метахлорофенілпіперазину при ДКР. Результати цього дослідження суттєво варіювали у різних лабораторіях, а й у межах однієї лабораторії. На відміну від панічного розладу, при ДКР не отримано даних, що свідчать про дисфункцію норадренергічних шляхів.

Новий етап вивчення патогенезу обсесивно-компульсивного розладу пов'язаний із розробкою наступних напрямів:

вивченням ролі інших нейромедіаторів, крім серотоніну;
з'ясуванням ролі нейронних кіл у головному мозку;
ідентифікацією різних підтипів обсесивно-компульсивного розладу;
дослідженням аутоімунних механізмів.

Деякі сучасні теорії патогенезу обсесивно-компульсивного розладу включають багато цих елементів.

Накопичуються докази, у тому числі дані функціональної нейровізуалізації, що свідчать про важливуролі у патогенезі обсесивно-компульсивного розладу нейронного кола, що включає базальні ганглії та орбітофронтальну кору. Підвищення метаболічної активності орбітофронтальної кори та передньої поясної кори є найбільш постійною знахідкою при дослідженні хворих на ДКР за допомогою позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) та функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ). Деякі дослідники припускають, що підвищена активність цих зон є наслідком дисфункції ядра хвостатого, тісно пов'язаного з ними. Вчені припустили, що патологічна активація орбітофронтальної та поясної кори пояснюється дисбалансом між прямим та непрямим шляхами у стріато-паллідо-таламо-кортикальному колі. В результаті, інформація, що надходить помилково інтерпретується як сигнали неблагополуччя, виникає відчуття, що «щось йде не так», з'являється потреба в скоєнні певних коригуючих дій. У хворого з ОКР цей процес проявляється нав'язливими думками, що турбують хворого, і активізацією самозахисної поведінки, прикладом якої можуть бути повторна перевірка своїх дій або миття рук.

Загальноприйнятим є положення, що обсесивно-компульсивний розлад – етіологічно гетерогенний стан. Прямі докази дає практика. У літературі можна знайти численні повідомлення про розвиток обсесивно-компульсивної симптоматики при енцефаліті Економо, черепно-мозковій травмі, отруєнні чадним газом, інсульті, ревматичній хореї (хореї Сіденгама), хворобі Гентінгтона та інших двосторонніх ушкодженнях базальних ган. Широка варіабельність, що виявляється у реакції на лікування, перебігу, спектрі супутніх розладів, також свідчить про гетерогенність обсесивно-компульсивного розладу.

Крім того,гетерогенність пояснює, чому результати дослідження нейробіологічних змін під час обсесивно-компульсивного розладу виявляються настільки різними. Найбільш обґрунтовано виділення як окремий підтип випадків обсесивно-компульсивного розладу, пов'язаних з СТ або хронічними тиками. Пізніше буде обговорено питання ролі дисфункції дофаминергических систем при СТ. Грунтуючись на експериментальних та клінічних даних, дослідники припустили, що обсесивно-компульсивна симптоматика у хворих з СТ опосередковується або контролюється взаємодією між серотонінергічною та дофамінергічною системами.

В останні роки висунуто припущення, що деякі випадки обсесивно-компульсивного розладу з початком у дитячому віці викликані аутоімунним процесом, що запускається інфекцією та подібним до того, що має місце при хореї Сіденгама - одному з пізніх проявів ревматизму. Слід враховувати, що обсесивно-компульсивна симптоматика виявляється більш ніж у 70% хворих на хорею Сиденгама. Розвиток хореї Сіденгама пов'язують із утворенням антитіл до бета-гемолітичного стрептококу групи А, які перехресно реагують з нейронами базальних гангліїв та інших відділів мозку. Swedo ввів термін PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus) для опису випадків обсесивно-компульсивного розладу з початком у дитячому віці, які, як і хорея Сіденгама, розвинулися гостро слідом за стрептококовою інфекцією і характеризуються Ця теорія відкриває новий напрямок, який, безперечно, буде предметом інтенсивних досліджень у найближчі роки.

В останні роки намітилася також тенденція виходити за межі катехоламінергічнихнейромедіаторних систем та дослідити роль інших нейромедіаторів при обсесивно-компульсивному розладі, включаючи нейропептиди. Вчені (Leckman et al., 1994) припустили, що в основі обсесивно-компульсивного розладу деяких хворих може лежати зміна нейронних функцій, пов'язаних з окситоцином. В одному з проведених ними досліджень рівень окситоцину в цереброспінальній рідині у хворих з ізольованим обсесивно-компульсивним розладом виявився вищим, ніж у здорових і хворих з тиками (з супутнім обсесивно-компульсивним розладом або без нього). Необхідні додаткові дослідження можливої ролі нейропептидів у патогенезі та лікуванні обсесивно-компульсивного розладу.