Обстеження хребта
Попереково-крижове зчленування залучається до патологічного процесу часто і має низку клінічних особливостей. Суб'єктивною ознакою його патології є біль з локалізацією в центрі крижів на рівні V поперекового та І крижового хребців (рис. 147). Однак визначити приналежність болю в області крижів не завжди просто, особливо важлива її відмінність з крижово-клубовим болем. Диференціально-діагностичні критерії представлені у табл. 6.
При огляді хребта на зацікавленість попереково-крижового зчленування може вказувати виражений лордоз поперекового відділу, спастичне напруження м'язів спини, особливо при нахилі вперед, страждають при цьому також функціональні можливості хребта. Нахили вперед однаково обмежені як у вертикальному положенні, так і в положенні сидячи. В іоложении лежачи хворі прагнуть зігнути ноги в кульшових суглобах, так як при випрямлених ногах з'являються нестерпні болі в попереку.
При пальпації хребта в положенні на животі па зацікавленість попереково-крижового зчленування вказують напружені м'язи спини та болючість при тиску на остисті відростки V поперекового та I крижового хребців, а також на попереково-клубову зв'язку.
Пропальпувати попереково-крижове зчленування можна попереду при глибокій пальпації живота. Пальці лікаря укладаються паралельно краю прямого м'яза живота, а при слабкій черевній стінці на білу лінію живота на рівні мису (промонторіуму). За загальним принципам глибокої пальпації живота пальці на видиху поступово занурюються до зіткнення з мисом. Виникаюча болючість мису свідчить про залучення їх у патологічний процес. Прийом не дуже надійний, оскільки саманастільки глибока пальпація може супроводжуватися хворобливістю, а розвинені м'язи, велика кількість жиру перешкоджають дослідженню.
Патологія здухвинно-крижового зчленування зустрічається так само часто, як і патологія інших суглобів, проте діагностика його захворювань є більш складною. Найчастіше спостерігається артрит здухвинно-крижового зчленування (сакроілеїт). Це буває при анкілозуючому спондилоартриті (хвороба Бехтерева), при бруцельозі, хворобі Рейтера, псоріазі, туберкульозі, простатиті. Провідним симптомом у своїй буде біль у суглобі чи м'язах спини з допомогою рефлекторного спазму довгих м'язів спини (рис. 148). Біль може бути постійним або виникати тільки за певних положень і рухів хворого, або після провокуючих прийомів, що використовуються лікарем з метою діагностики.
Рухи в самому клубовому суглобі вкрай обмежені. Пальпації доступна лише зовнішня суглобова щілина, і лише у неповних. Дослідження суглобів проводиться у положенні хворого стоячи, сидячи, лежачи.
При проведенні загального огляду звертається увага на позу та становище хворого. При односторонньому сакроілеїтс хворий вважає за краще стояти на нозі здорової сторони, при цьому на хворій стороні колінний суглоб буде злегка зігнутий, що зменшує навантаження на хворий крижово-клубовий суглоб. Але цій же причині хворий воліє сидіти на сідниці здорового боку, зазвичай лежить на спині з витягнутими ногами або на здоровій стороні. При односторонньому сакроілеїті нахил у здоровий бік обмежений через рефлекторний м'язовий спазму. Нахиляючись допереду, хворий одночасно дещо згинає тулуб у хвору сторону через спазму задніх м'язів стегна. Нахил у положенні сидячи відбувається вільно без відхилень убік, оскільки м'язи стегна в такому положеннірозслаблені.
На відміну від сакроілеїту при зацікавленості попереково-крижового зчленування нахили в сторони і вперед однакові за обсягом і однаково болючі як у вертикальному положенні, так і сидячи.
При пасивному згинанні ніг в колінах і кульшових суглобах у положенні лежачи у хворих з сакроілеїтом руху вільні і безболісні, при ураженні попереково-крижового зчленування вони болючі, оскільки є захисна напруга м'язів спини.
З метою диференціації патології крижово-клубового та попереково-крижового зчленування використовується наступний прийом (рис. 149).
Досліджуваний лежить на твердій кушетці. Одна рука лікаря підкладається під його поперек у ділянці IV-V поперекових хребців, іншою рукою лікар повільно піднімає витягнуту ногу хворого. У здорових на початку підйому лікар відзначає невеликий рух у здухвинно-крижовому зчленуванні, а потім у попереково-крижовому. Поява болю при підйомі ноги раніше руху V хребця вказує на зацікавленість здухвинно-крижового зчленування. Якщо біль виникає одночасно з рухом V поперекового хребця, це вказує па патологію попереково-крижового зчленування.
Існують інші прийоми диференціації цих варіантів патології, такі як перерозгинання в тазостегновому суглобі при розігнутому і зігнутому коліні. Суть прийомів полягає в тому, що при їх виконанні фіксується таз і обмежуються рухи в попереково-крижовому суглобі, а тиск на кістки тазу при перерозгинанні стегна викликає болючість у сакроілеальному зчленуванні при його патології.
І.А. Реуцький, В.Ф. Марінін, А.В. Глотів