Олександр ФЕДЕНКО «Мета об’єднання – допомога хворим на саркоми» uMEDp
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: онкологія, саркома, хіміотерапія, онкологічна допомога
Розкажіть, будь ласка, що являє собою Східно-Європейська група з вивчення сарком і чим вона займається. Які цілі, завдання ви ставите собі?
Цілями створення Східно-Європейської групи були: організація та проведення мультицентрових клінічних та лабораторних досліджень, розробка та впровадження перспективних методів лікування хворих на саркоми кісток та м'яких тканин, застосування інноваційних технологій, підвищення якості надання високотехнологічної медичної допомоги, розробка єдиних стандартів лікування, проведення науково-освітніх програм, навчання та підготовка кваліфікованих фахівців, обмін досвідом, проведення симпозіумів, конференцій, конгресів, створення єдиного регістру хворих на саркоми кісток та м'яких тканин, інформаційна підтримка пацієнтів. Тобто головна мета цього об'єднання – зробити все можливе для максимального покращення якості надання медичної допомоги хворим на саркоми в Україні та країнах на пострадянському просторі. Одним із перших наших кроків стало видання періодичного журналу «Саркоми кісток, м'яких тканин та пухлини шкіри». Пізніше для детальнішого інформування фахівців про сучасні методи лікування сарком організацією EESG був створений сайт www.eesg.ru.
Зараз все більше йдеться про необхідність мультидисциплінарного підходу до онкохворих. Ваша область - не виняток?
Саркома вважається складним у діагностиці та лікуванні захворюванням. Сьогодні вже цілком зрозуміло: необхідно створювати спеціалізовані відділення (центри), з хворими повинні працювати команди, які поєднують хірургів, хіміотерапевтів,радіологів, морфологів і т.д. Справді, лише за мультидисциплінарному підході можна досягти максимальної ефективності. І ми вже маємо серйозні зміни в результатах лікування (нині щороку лікування отримують близько 1000 пацієнтів): частота метастазування варіює в межах 20–50%, рецидивів – 10–25%. Показники 5-річного виживання становлять 50-60%.
Саркоми м'яких тканин та саркоми кісток зустрічаються нечасто. Яка їхня епідеміологія?
Справді, саркоми – порівняно рідкісна група пухлин. В Україні реєструється близько 3550 нових випадків (1% усіх злоякісних новоутворень) сарком м'яких тканин (80% від усіх сарком). У дитячому віці частота вища – 6,5%. За особливостями росту, клінічного перебігу та прогнозу саркоми м'яких тканин відносяться до агресивних злоякісних пухлин, при цьому їх гістогенез настільки різноманітний, що лікарі постійно стикаються з дуже строкатою клінічною картиною, частим рецидивуванням, ранньою появою віддалених гематогенних метастазів. .
Сьогодні ми спостерігаємо кілька десятків різних гістологічних підвидів. У них варіабельна чутливість до багатокомпонентного лікування, і це вимагає лікувальних підходів і алгоритмів, що кардинально відрізняються. Більше того, навіть саркоми, об'єднані в одному гістологічному варіанті, але мають різний ступінь злоякісності G1-G3, є три абсолютно різні за течією, прогнозом і лікувальною тактикою пухлини. Тож зараз без гістологічного та імуногістохімічного визначення типу саркоми із зазначенням ступеня злоякісності побудова лікувальної тактики просто неможлива.
У гістологічному відношенні вони мають мезенхімальне та нейроектодермальне походження таростуть з мезодермальних тканин кінцівок (50%), тулуба та заочеревинного простору (40%), голови та шиї (10%). Вкрай рідко ці пухлини виникають у шлунково-кишковому тракті, і невеликий відсоток з них виділяють у так звані GIST. За даними Клініки загальної онкології РОНЦ, частота різних форм сарком м'яких тканин така: ЗФГ – 29,4%, ліпосаркома – 15%, синовіальна саркома – 10,5%, рабдоміосаркома – 4,8%, лейоміосаркома – 11,6%, – 2,5%, нейрогенна саркома – 6,7%, рідкісні та некласифіковані саркоми – 16%. Саркоми м'яких тканин – дуже грізні та небезпечні захворювання, при неправильному лікуванні ми втрачаємо близько половини пацієнтів від прогресування захворювання.
До цього треба додати, що майже всі злоякісні пухлини можуть метастазувати в кістки (рак молочної залози – у 73%, легені – у 32%, нирки – у 24%, пряма кишка – у 13%, пухлини шлунка – у 11% випадків) . Метастатичні пухлини скелета зустрічаються у 2-4 рази частіше, ніж первинні пухлини. І це також наші пацієнти.
Два роки існування Східно-Європейської групи з вивчення сарком – термін, звичайно ж, невеликий, проте що вдалося зробити за цей період?
Сьогодні в Україні працюють вже 7 спеціалізованих центрів з діагностики та лікування сарком: 3 центри в Москві (РОНЦ РАМН ім. М.М. Блохіна, міська клінічна лікарня № 62, МНІОІ ім. Обнінську, Казані, Барнаулі. У їх штати входять патоморфологи, хірурги, хіміотерапевти, променеві терапевти та онкоортопеди, які займаються лікуванням саме хворих із саркомами.
Не можу не згадати мультицентрові клінічні дослідження. Так, ми представили дані II фази вивчення ефективності інтенсивного високодозного режиму іфосфаміду в комбінації з доксорубіцином як комбінованийлікування хворих з операбельними саркомами м'яких тканин (EESG-001-HD-AI) Проводиться наукове дослідження, присвячене вивченню ефективності трабектедину як другої лінії у лікуванні хворих на дисеміновані СМТ з наявністю специфічних транслокацій (EESG-002-TRS-YON). Ще один протокол у рамках групи присвячений вивченню ефективності ізольованої перфузії кінцівки з використанням мелфалану та TNF у хворих на місцевопоширені СМТ та меланому (EESG-003-ILP-TNF-MEL).
Ми також проводимо велику освітню діяльність. На багатьох науково-практичних заходах працюють наші сесії, семінари, доповіді наших фахівців. Є й складнощі. Нечисленність цієї нозології, її рідкість серйозно ускладнюють проведення повномасштабних клінічних досліджень.
Актуальні проблеми лікарського забезпечення. Ми намагаємося досягти для наших пацієнтів такого ж становища, як у західних промислово розвинених країнах. Там хворі мають вільний доступ до новітніх зареєстрованих засобів лікування сарком. Необхідно таку ситуацію законодавчо закріпити і в Україні. А також включити інноваційні підходи у лікуванні сарком до українських стандартів лікування та запустити регіональні програми з надання медичної допомоги пацієнтам із саркомами. Тож проблем, які стоять перед нашим гуртом, ще багато. І ми маємо намір їх вирішувати.
Розкажіть докладніше про хіміо-терапію у стандартах лікування сарком.
Без сумніву, основним методом лікування сарком був і залишається хірургічний. Проте за останні 20 років тактика лікування сарком кісток і м'яких тканин зазнала значних змін. Сьогодні поряд із розширеними хірургічними втручаннями гідне місце посіли сучасні методи променевої та лікарської терапії.
В останні роки відбуваються значні зміни в хіміотерапії сарком м'яких тканин: з'являються нові та ефективні препарати, змінюються підходи до вибору лікарських комбінацій залежно від будови сарком, переглядаються дозування, набуває клінічних перспектив таргетної терапії. Все частіше хіміотерапію призначають зменшення маси пухлини, попередження розвитку метастазів чи за наявності.
Першим препаратом, активним при саркомах м'яких тканин, у 1970-ті роки був доксорубіцин. Алкілюючий препарат іфосфамід став другим ефективним засобом при саркомах м'яких тканин, викликаючи 7-41% об'єктивних ефектів у хворих, які попередньо отримували доксорубіцин. Стандартом лікування ряду сарком стала комбінація цих лікарських засобів. Для низки підтипів застосовуються інші препарати. Тут доречно нагадати, що нові напрямки лікарської терапії розробляються у чіткій залежності від морфологічного типу та ступеня злоякісного диференціювання пухлини.
Ряд досліджень та клінічний досвід показують, що при ангіосаркомах ефективні таксани (паклітаксел, доцетаксел); при гемангіоперицитомах – темозоламід та бевацизумаб, при лейоміосаркомах – доцетаксел та гемцитабін. Синовіальна саркома найбільш чутлива до іфосфамідовмісних режимів, а міксоїдна ліпосаркома - до антрациклінсодержащих схем. При рабдоміосаркомах основними вважаються режими, що містять вінкристин. При ендометріальній стромальній саркомі може допомогти гормонотерапія інгібіторами ароматази та прогестинами. Ефективними є такі лікарські засоби, як цисплатин, карбоплатин, епідоксорубіцин, ліпосомальний доксорубіцин та комбіновані з ними режими.
Багатообіцяючі результати, наприклад, при ліпосаркомах та лейоміосаркомах, показав новийпротипухлинний препарат трабектедин (Йонделіс), який отримав схвалення Європейського агентства з лікарських засобів (ЕМЕА) як варіант терапії пацієнтів поширеними, раніше лікованими саркомами м'яких тканин. Вже зараз він зареєстрований в Україні, і ми його використовуємо повною мірою.
Можливо, нові знання про молекулярні механізми патогенезу відкриють і нові стратегії терапії інших типів сарком, нечутливих до традиційних на сьогоднішній день препаратів, як це, наприклад, сталося з використанням Глівеку та Сутенту у лікуванні поширених гастроінтестинальних пухлин (ГІСТ). Є дані про ефективність іматинібу (Глівеку) у хворих з дерматофібромою протуберанес та десмоїдними пухлинами. З'явилися повідомлення про активність сорафенібу (Нексавар) при ангіосаркомах та деяких підтипах лейоміосарком. Таргетні препарати при саркомах м'яких тканин сьогодні активно вивчаються. Обнадійливі результати отримані при використанні бевацизумабу, сорафенібу, пазопанібу, мазатинібу. Нині вони проходять клінічні випробування.
Є ще один напрямок діяльності вашої групи – онкоортопедія.
Онкологічна ортопедія – мультидисциплінарна наука, що з'явилася наприкінці минулого століття і об'єднала новітні досягнення онкології. Успіхи цієї дисципліни тісно пов'язані із досягненнями школи академіка Н.М. Трапезнікова. Хіміотерапія, радіотерапія, ортопедія, травматологія, загальна хірургія, мікро- та судинна хірургія, реконструктивна хірургія, нейрохірургія, патоморфологія, променева діагностика – все це онкологічна ортопедія. Зрозуміло, що фахівці, які працюють у цій галузі, повинні володіти найширшими знаннями та навичками у різних розділах фундаментальної та прикладної науки.
Організаційні операціївдається виконати у 85% хворих, у решті 15% проводяться ампутації та екзартикуляції. Якість життя цієї групи пацієнтів вдається поліпшити у 91% випадків завдяки комплексній роботі всієї команди онкологів, зокрема і спеціалізованих онкоортопедів. І саме це дозволяє отримати хороші результати всього лікування та реально покращити якість життя хворих.
А які найближчі прогнози у вашій області?
Вже сьогодні в діагностиці та лікуванні одного з найрідкісніших захворювань – сарком – відбулося реальне зрушення у підходах до діагностики та лікування. Успіхи останніх років, пов'язані з розвитком молекулярної біології, поява нових препаратів, впровадження таргетної терапії, покращення організації медичної допомоги та розвиток мультидисциплінарних підходів значно підвищують ефективність лікування хворих на саркоми. Все це дозволяє дивитись у майбутнє з великим оптимізмом.