Операції при прободній виразці шлунка

Способи хірургічного лікування прободної виразки:

а) ушивання перфоративного отвору

б) висічення виразки

в) висічення виразки з ваготомією

г) резекція шлунка

Ушивання прободної виразки.

Показання:перфорація виразки у молодих пацієнтів, в осіб похилого віку, в осіб з важкими поєднаними захворюваннями

Техніка ушивання прободної виразки:

1. Верхньосерединна лапаротомія

2. Ревізія передньої та задньої стінки шлунка та 12-палої кишки

3. Зашивання виразки різними способами:

) на краї отвору в поперечному напрямку до поздовжньої осі шлунка або 12-палої кишки накладають два ряди серозно-м'язових швів. До другого ряду швів можна підвести сальник на ніжці.

б) дворядний шов: внутрішній шов Матешук через всі шари, зовнішній ряд – серозно-м'язові шви (накладаються за межами інфільтрату)

) якщо у хворого є небезпека звуження вихідної частини шлунка або 12-палої кишки, рекомендуєтьсяоперація Оппеля-Полікарпова:сальник на ніжці вводять у перфоративний отвір, прошивши його двома нитками; кінці ниток просувають через прободний отвір і прошивають ними стінку шлунка зсередини назовні; нитки підтягують, сальник занурюють у просвіт шлунка і тампонують прободний отвір; нитки зав'язують, а з обох боків виразки сальник додатково прикріплюють «серозними» швами.

4. Ретельна ревізія черевної порожнини, її осушення, при загрозі розвитку перитоніту – дренування.

5. Встановлення назогастрального зонда, пошарове зашивання рани черевної порожнини.

Ускладнення:можливе звуження вихідної частини шлунка; неспроможність швів.

Техніка висічення виразки:

1.Верхньосерединна лапаротомія

2. На шлунок у проекції виразки накладають дві трималки.

3. Між тримачками двома напівовальними розрізами січуть виразку (доцільніше висікати в поперечному напрямку, щоб не допустити звуження шлунка)

4. Рану шлунка зашивають швами Матешука та серозно-м'язовими швами у поперечному напрямку.

5. Встановлюють назогастральний зонд, пошарово зашивають рану черевної порожнини.

Ускладнення: рак із зашитої виразки; стеноз вихідної частини шлунка; повторна перфорація; рецидив виразки.

Ваготомія. Дренуючі операції.

Ваготомія- денервація зон шлунка, що секретують соляну кислоту, шляхом перетину блукаючих нервів або їх гілок. Альтернатива резекції шлунка при виразковій хворобі.

NB! Неодмінним доповненням до ваготомії є виконання шлунок операції, що дренує (гастроентеростомії або пилоропластики) з метою уникнути виникнення гастростазу.

Анатомія:правий і лівий n.vagus йдуть у товщі малого сальника під назвою нерва Латерже, який закінчується «гусячою лапкою» в області пілоруса. Нерв Латерже регулює продукцію соляної кислоти.

Показання до ваготомії:

а. ускладнені форми виразки 12-палої кишки (!), але не шлунка.

б. рецидив ВХ після проведеної резекції шлунка

в. доброякісна пухлина, що продукує гастрин, що спричинює гіперпродукцію соляної кислоти (пухлина Золінгера-Елісона).

1.стволова ваготомія- перетин основних стовбурів блукаючих нервів і повна денервація шлунка, а також інших органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, тонкої кишки, підшлункової залози); в даний час може застосовуватися лише в екстрених умовах.

Гідність: пригнічуєпродукцію соляної кислоти на 90%.Недолік- порушення іннервації всіх органів ШКТ.

2.селективна ваготомія– перетин усієї гілок, що йдуть від блукаючих нервів до шлунка, зі збереженням печінкових та черевних гілок + обов'язкові дренуючі операції

Гідність:пригнічується продукція соляної кислоти, зберігається іннервація інших органів ШКТ.Недолік:порушується моторна функція шлунка.

3.проксимальна селективна ваготомія– перетин гілок від блукаючих нервів до шлунка із збереженням гілок до пілорічної частини та воротарського сфінктера (зі збереженням «гусячої лапки» нерва Латерже)

Гідність:вибірково придушується лише продукція соляної кислоти без порушення діяльності воротаря та інших органів ШКТ.

Дренуючі операції– проводяться зазвичай у комплексі з ваготомією і спрямовані на попередження стенозу воротаря або на відновлення прохідності воротаря у разі його рубцевого стенозу:

а)пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу- поздовжнє розтин антрального відділу шлунка і початкового відділу 12-палої кишки по обидва боки від воротаря протягом 3-4 см з подальшим поперечним зшиванням утвореної рани.

б)пилоропластика по Джаболею– застосовується за наявності перешкоди в пилороантральній зоні; мобілізація 12-палої кишки по Кохери (розсічення задньої пластинки парієтальної очеревини праворуч від низхідної частини 12-палої кишки) і накладання гастродуоденоанастомозу за типом «бік у бік», обходячи місце перешкоди

в)пилоропластика по Фіннею- мобілізація 12-палої кишки по Кохер; розсічення антрального відділу шлунка та початкового відділу 12-палої кишки суцільнимрозрізом завдовжки 4-6 см; шви на розріз накладають за типом верхнього гастродуоденоанастомозу «бік в бік» (безперервний кетгутовий шов захльостування Мультановського на задню губу анастомозу, безперервний шов Шмидена на передню губу анастомозу з поверхневим рядом сероз; утворює ширший вихід зі шлунка, ніж операція з Гейнек-Мікуліч.