Операції при проникаючих пораненнях грудної клітки, Операції на грудній клітці та органах грудної клітки
Поранення грудної клітки поділяють на непроникні та проникні. При перших, коли предмет, що ранить, не проникає в грудну порожнину, обробка рани проводиться за загальними правилами. При пораненні з ушкодженням пристінкової плеври і органів грудної порожнини потрібна спеціальна обробка. Ці рани супроводжуються пневмотораксом (проникненням у порожнину плеври атмосферного повітря і здавленням легені), гемотораксом (виливом крові в порожнину плеври). Обидва ускладнення ведуть до утруднення дихання, стану шоку від здавлення легені і переподразнення нервової системи.
Пневмоторакс може бути: 1) відкритим — з прямим повідомленням порожнини плеври із зовнішнім середовищем; коли через зону пошкодження стінки грудної клітки або легені при диханні повітря надходить у порожнину плеври, а назад не виходить.
Перша допомога при пораненнях грудної клітки з відкритим пневмотораксом зводиться до накладення герметичної (оклюзійної) пов'язки на рану. Непроникність досягається накладенням на рану марлевих серветок, закритих зверху прогумованою тканиною (клейчаста оболонка перев'язувального пакета тощо) і щільно прибинтованих до грудної клітки. Поранені потребують хірургічної допомоги.
Положення хворого на операційному столі при первинній обробці рани напівсидяче або здоровому боці.
Знеболення - ендотрахеальний наркоз. При обробці поверхневої рани допустима місцева інфільтраційна анестезія з вагосимпатичною блокадою за А. В. Вишневським.
Техніка операції. Краї рани січуть. Принеобхідності втручання на органах грудної порожнини рану розтинають паралельно довжині ребер до необхідних розмірів. Рану, відкриту гачками Фарабефа, звільняють від сторонніх тіл, уривків тканин. Осколки ребер видаляють, кінці ребер скуштують реберними ножицями на межі окістя, що збереглася, так як ділянки ребер, позбавлені окістя, інфікуються і виникає остеомієліт. Кровотеча з міжреберних та внутрішніх грудних судин потребує їх перев'язування.
Для туалету та ревізії грудної порожнини рану широко розкривають, розсовуючи ребра механічним ранорозширювачем. Порожнини плеври та серцевої сорочки звільняють від крові.
Краї рани легені захоплюють м'якими клемами і січуть між ними. Уривки тканин підлягають видаленню. Сильно кровоточиві судини лігують, нерідко методом обколювання. Рану легені зашивають кетгутовими швами, захоплюючи тканину до її дна з таким розрахунком, щоб після затягування ниток не залишилося порожнин. Поверх накладають другий ряд швів, що захоплюють вісцеральну плевру. Рани легеневого краю можна зашивати безперервним швом. При великих руйнування тканини легені вдаються до крайових або клиноподібних висічень пошкодженої ділянки. Поранений ділянку легені відмежовують накладеними клемами і січуть. Після гемостазу та зняття клем ранові поверхні легені зшивають. Рівень сучасної хірургії дозволяє виконувати сегментарну або пайову резекцію легені. Нарешті, допустимо підшивання пухкого тампонованої рани легені до стінки грудної клітки.
Після звільнення порожнини плеври від крові та введення антибіотиків рану грудної стінки пошарово зашивають наглухо. Перший ряд швів накладають на пристіночну плевру, внутрішньогрудну фасцію та міжреберні м'язи узяті разом. Щоб шви проводити під контролем ока та уникнутипрорізування ниткою тканин, зав'язування вузлів починають після прошивання всіх ниток. При цьому важливо звести краї рани, для чого ребра зближують один з одним за допомогою накладених на них спеціальних щипців. Через 8-9 межреберье у порожнину плеври для дренажу вводять гумову трубку. Накладений ряд швів повинен створити повну герметизацію, без феномена засмоктування. Другий ряд швів накладають на м'язовий шар грудної клітки, третій – на шкіру. Дренажну трубку фіксують до шкіри. Вона служить для відсмоктування рідини, що накопичується в подальшому, в порожнині плеври.
При великих дефектах грудної стінки рану закривають клаптем на ніжці, викроєним з м'язів. М'язовий клапоть підшивають до країв рани. Якщо рана знаходиться в нижніх відділах грудної стінки, до неї можна підшити діафрагму (френікопексія).
При клапанному пневмотораксі виконують прокол плеври тонким троакаром або роблять торакотомію розрізом завдовжки 3 см міжреберному проміжку. В отвір вводять дренажну трубку з підв'язаним на вільному кінці пальцем гумової рукавички з прорізаним кінцем. Палець грає роль клапана: при видиху випускає повітря з порожнини плеври, а при вдиху спадає і пропускає повітря. Дренажну трубку зміцнюють швом чи пластиром на шкірі. Трубку витягують лише тоді, коли контрольне її перетискання не обтяжує стан хворого.