ОПТИМАЛЬНИЙ СПОСІБ БУЖУВАННЯ ХАРЧОВИКА ПРИ ПІСЛЯПІЧНИХ РУБЦОВИХ СТРИКТУРАХ - Фундаментальні

Відомо кілька методик бужування:

в) за нитку ретроградно;

г) по металевій струні-направнику під рентгенологічним контролем;

д) бужування під ендоскопічним контролем.

Враховуючи велику ймовірність перфорацій стравоходу (до 10%) та обмежені лікувальні можливості способу бужування «наосліп», у роботах останніх цей спосіб рекомендують виключити з клінічної практики [1, 8]. Основним недоліком бужування стравоходу за нитку є необхідність накладання гастростоми [4]. Це оперативне втручання може призводити до різних ускладнень, негативно впливає на психіку хворих, викликає порушення травлення, деформує шлунок, що в подальшому не завжди дозволяє його використовувати для проведення пластики стравоходу і в 1,2-2,5% випадків призводить до летального результату. [3, 4]. А.Ф. Чорноусов (2000) рекомендує формувати гастростому у модифікації Вітцеля на малій кривизні шлунка після виконання мобілізації останньої за принципом селективної проксимальної ваготомії з метою збереження інтактної великої кривизни та використання її для майбутньої пластики стравоходу шлунковим стеблом [8].

Бужування по нитці має важливу перевагу, оскільки проведення направника у разі не пов'язані з будь-яким ризиком. Однак не можна бути впевненим у міцній фіксації нитки у кишечнику, за винятком тих випадків, коли її кінець виходить з ануса [10]. Оскільки нитка не є жорстким направником, при бужуванні не можна виключити можливість бічного відхилення дзьоба бужа.

Бужування по металевій струні з пружинним провідником порожнистими еластичними бужами проводиться наступним чином: спочатку через стравохід у шлунок під рентгенологічним контролем проводиться металева струна,потім на неї насаджується порожнистий буж, який плавно проштовхується через стриктуру. Металевий провідник запобігає відхилення кінчика бужа убік і, таким чином, зменшує ймовірність перфорації стінки стравоходу [7, 11]. Цей спосіб бужування дозволяє розширити стравохід у 60-80% випадків [6]. На жаль, і при способі бужування по напрямній струні зустрічаються такі ускладнення, як перфорація та кровотеча, а також є рентгенологічне навантаження на лікаря та хворого [3, 9].

Створення фіброволоконної оптичної техніки дозволило значно зменшити травматичність ендоскопічних досліджень та втручань. Частина дослідників при ексцентричних стриктурах стравоходу, коли не вдається завести напрямну струну, проводять її через інструментальний канал ендоскопа у шлунок, а бужування виконують під рентгенотелевізійним контролем. Бужування рубцевих стенозів стравоходу металевою струною, що проводиться через канал фіброендоскопа і точно встановленою в шлунку, досить безпечно і не вимагає рентгенологічного контролю [5]. Як стверджують Е.А. Годжелло, Ю.І. Галлінгер (2006), ендоскопічні способи бужування мають певні переваги перед аналогічними втручаннями, що виконуються під рентгенологічним контролем: суттєво зменшується або повністю відсутнє променеве навантаження на лікаря та хворого; втручання може бути виконане і в тих випадках, коли його неможливо здійснити під час використання рентгенологічної методики; є можливість візуальної оцінки зони стриктури та інших відділів стравоходу та шлунка безпосередньо після закінчення сеансу бужування чи балонної дилатації. За один сеанс бужування найчастіше недоцільно застосовувати більш ніж 3-4 бужа зростаючого діаметра. Повторний сеансбужування в залежності від стану хворого (зникнення больового синдрому) проводять зазвичай через 1-2 дні. Е.А. Годжелло, Ю.І. Галлінгер (2006) не відзначали пошкодження стравоходу під час використання даної методики [1].

Матеріали та методи дослідження

У нашій клініці розроблена тактика консервативного лікування післяопікових рубцевих стриктур, що дозволила здебільшого відмовитися від виконання пластики стравоходу. З усіх відомих методів бужування використовували:

а) ортоградне бужування по нитці та струні-направнику;

б) ортоградне бужування під ендоскопічним та рентгенологічним контролем;

в) ретроградне бужування при сформованій гастростомі.

За період 2008–2011 років методом бужування проліковано 261 хворого. Жінок – 57 (22%), чоловіків – 204 (78%) чоловік.

Більшості пацієнтів попередньо (протягом 2-4 діб) давали капронову нитку № 3-4 з дробинкою на дистальному кінці, яка проходила за місце стриктури і фіксувалася в шлунково-кишковому тракті (частіше виходячи з анального отвору). Проведеною ниткою заводили провідник з петлею на дистальному кінці для нанизання на нитку (рис. 1).

Мал. 1. Провідник, нанизаний на нитку

Таким чином, нитка служила направляючою для металевого провідника, який проводився нею за місце стриктури. Дана маніпуляція виходила максимально безпечною, запобігала можливій перфорації в супрастенотичному розширенні. За встановленим провідником проводили ортоградне форсоване бужування порожнистими еластичними бужами. Маніпуляцію припиняли з появою болю, вираженого опору тканин і прожилок крові на бужі. За одну маніпуляцію, як правило, розширювали просвіт стравоходу на 3-4 розміри, післячого призначали протинабрякову терапію, спрямовану на профілактику езофагіту та утворення рубців.

У процес роботи з бужами ми відмовилися від використання поздовжнього каналу протягом усього, оскільки проведенню провідника перешкоджало тертя, що у вузькому каналі бужа. Іноді провідник застряг. У зв'язку з цим використовували не суцільний канал, а частковий, який починався від конічної частини бужа і закінчувався на відстані 10 см, відкриваючись у бік (рис. 2).

Мал. 2. Буж з косим каналом на кінці для спрямування по струні

Перевагою даного методу є простота його виконання – виключається рентгенологічне навантаження на лікаря та хворого, а також цей метод може виконуватися в умовах перев'язувального кабінету без залучення дорогої апаратури з мінімальною травмою для пацієнта. Методом ортоградного бужування по нитці та струні-направнику проліковано 236 (90,4 %) осіб.

При суб-і декомпенсованих рубцевих стриктурах зі значним супрастенотичним розширенням виконати звичайне ортоградне бужування неможливо (не проходить нитка, не вдається завести металевий провідник, виникає небезпека перфорації в супрастенотичному відділі), у такому разі використовували ретроградне бужування. Накладали гастростому модифікації А.Ф. Чорноусова з метою збереження великої кривизни шлунка для можливої майбутньої пластики стравоходу. Після її формування за допомогою ендоскопічної ретроградної гастроезофагоскопії заводили провідник за місце стриктури. Оскільки методика ретроградного бужування використовувалася при декомепенсованій обструкції, у зв'язку з цим ми спочатку виконували бужування пучками ниток із збільшенням їх кількості, доводячи діаметр пучка до розміру бужів № 24–26 (за принципом бужування безкінця). У міру збільшення діаметра ниток переходили на ретроградне бужування по струні-направнику, яку проводили через гастростому нитки. Сеанси бужування повторювали через 3-5 діб. Даним методом проліковано 19 осіб. Після відновлення прохідності стравоходу гастростомічну трубку видаляли і гастростома самостійно закривалася.

У зв'язку з появою високоточної рентгенангіографічної апаратури та слизьких провідників з прямими та вигнутими наконечниками в останні роки (2010–2011 роки) у всіх випадках вдавалося пройти за місце стриктури, не вдаючись до накладання гастростоми, та виконати ортоградне бужування. Хочеться вірити, що метод бужування з використанням гастростоми матиме історичне значення або буде резервним у вкрай занедбаних випадках, коли всі інші можливості вичерпані. За допомогою фіброгастродуоденоскопії та рентгеноскопії вдавалося завести провідник 6 пацієнтам за місце стриктури, за яким у подальшому виконували ортоградне бужування.

Результати дослідження та їх обговорення

Вдалося досягти хороших і задовільних результатів – було відновлено прохідність стравоходу в усіх пацієнтів. Основна проблема бужування – це часті епізоди рестенозування, що зустрічалися у 48 хворих. Для їх лікування, крім бужування, були використані методи стентування – як розсмоктуються, так і металевими стентами, а також реконструктивно-відновлювальні операції.

При виконанні ортоградного бужування по нитці та струні-направнику відзначали такі ускладнення: кровотечі 3 (1,2%), перфорації стравоходу 2 (0,8%). Боротьба з кровотечею тривала консервативними заходами – оперативної допомоги не потрібно. При ортоградному бужуванні по нитціі струні-направителю ми відзначали не класичну перфорацію кінчиком бужа, а перфорацію в дискредитованих тканинах стравоходу з перипроцесом внаслідок того, що стравохід «тріскався» на товщі бужа. Дане ускладнення ліквідовано консервативними заходами, тому що не було поширення процесу на навколишні органи і тканини за рахунок рубців, що обмежують його.

В одному випадку (0,3%) при бужуванні стравоходу під ендоскопічним та рентгенологічним контролем відбулася перфорація шлунка кінцем бужа, оскільки останній не був фіксований у тілі шлунка, і було неможливо контролювати його напрямок. Довелося виконати лапаротомію із ушиванням дефекту шлунка. Летальних результатів і під час всіх видів бужування не зазначали.

Практика показує, що при деяких видах рубцевих стенозів стравоходу ортоградне бужування навіть за металевим направником представляє велику труднощі, а в деяких випадках просто нездійсненно. Такі ситуації спостерігаються при різко виражених і особливо при звивистих рубцевих звуження стравоходу зі значним супрастенотіческім розширенням мішчастої форми, при ексцентричному положенні входу в звужену ділянку стравоходу, а також при локалізації звуження в глоточному і шийному відділі стравоходу [3]. У зв'язку з чим виникає необхідність вдаватися до накладання гастростоми та виконання ретроградного бужування. Однак у зв'язку з появою слизьких та суперслизьких провідників з різними вигинами на кінчиках вдається скоротити відсоток невдалих процедур закладу провідника за місце стриктури та скоротити кількість паліативних операцій.

1. Метод ортоградного бужування по нитці та струні направнику простий у виконанні і може бути використаний без застосування дорогої апаратури та додаткового променевого навантаження налікаря та хворого.

2. Завдяки застосуванню в практиці гідрофільних провідників з прямими і вигнутими кінчиками в більшості випадків вдається відмовитися від накладання гастростоми при складних звивистих стриктур стравоходу.

3. Ретроградні методи бужування стравоходу залишаються резервним шляхом у відновленні прохідності стравоходу, коли інші можливості вичерпані.

Рецензенти:

Івачов О.С., д.м.н., доцент, завідувач кафедри хірургії Пензенського інституту удосконалення лікарів (Мінобрнауки України), м. Пенза;

Сиваконь С.В., д.м.н., доцент, завідувач кафедри «Травматологія, ортопедія та військово-екстремальна медицина», ГОУ ВПО «Пензенський державний університет», медичний інститут, м. Пенза.