Оптимізація надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі

Гліцин (гліцисед) - 5-10 табл. (0,5-1,0), при підвищеному АТ - каптоприл 12,5-25 мг

Іноді пацієнту докучають біль, які пов'язані з ураженням коронарних артерій. Як правило, вони носять колючий характер, що прострілює. Можливе відчуття тяжкості в ділянці серця, ниючі болі. Їхня тривалість від секунд до годин, а то й доби. Вони, як правило, не пов'язані з фізичним навантаженням та не проходять після прийому нітрогліцерину (НГ).

Для усунення нападу стенокардії пацієнт повинен припинити фізичне навантаження, якщо він йшов - слід зупинитися і, якщо є можливість, сісти. Після цього потрібно прийняти під язик 1 таб. (0,5 мг) НГ короткої дії, можна використовувати для цього аерозоль НГ (0,4 мг) під язик. Також може бути використаний ізосорбіду динітрат у таблетках або у вигляді аерозолю під язик - 1,25 мг або ніфедипін короткої дії 10 мг під язик. Якщо одноразового прийому ліків недостатньо та болі зберігаються можна з інтервалом у 5 хв прийняти НГ ще двічі. Якщо болі, як і раніше, зберігаються, це говорить на користь ГКС, при цьому необхідно розжувати 325 мг ацетилсаліцилової кислоти (АСК) і викликати швидку допомогу. Використання АСК гальмує агрегацію тромбоцитів та є профілактикою коронаротромбозу, що попереджає розвиток ІМ.

У ряді досліджень було показано, що ранній прийом у перші секунди та хвилини від початку розвитку ІМ НГ та аспірину знижує летальність від ІМ більш ніж у 3 рази. Необхідно підкреслити, що такий результат має саме ранній – у перші секунди та хвилини від початку нападу – прийом зазначених препаратів. Призначення НГ у пізніші терміни немає такого вираженого ефекту [4, 5].

Гіпертонічний криз (ГК) - це раптове значне підвищення артеріального тиску від нормального абопідвищеного рівня, що практично завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней (серця, головного мозку, нирок) чи вегетативної нервової системи. ГК бувають неускладнені та ускладнені, останні супроводжуються розвитком інсульту, ІМ, гострим розшаруванням аневризми аорти, гострою лівошлуночковою недостатністю, нестабільною стенокардією, аритмією та ін порушеннями. При виникненні неускладненого ГК лікування проводиться амбулаторно, при ускладненому ГК потрібна ургентна госпіталізація. За будь-якої форми криза потрібно починати екстрене медикаментозне лікування. Для цього потрібно:

Прийняти антигіпертензивні препарати, призначені для планового лікування лікарем.
Якщо лікування раніше не проводилося, необхідно розжувати та проковтнути 25 мг каптоприлу, хворі віком від 60 років можуть приймати каптоприл у дозі 12,5 мг. Для лікування ГК також можуть застосовуватися під язик ніфедипіну короткої дії - 10 мг або клонідин (клофелін) - 0,075-0,15 мг.
При виникненні відчуття тяжкості або болю у грудях, при відчутті нестачі повітря додатково потрібно прийняти 1 таб. (0,5 мг) НГ або одну дозу НГ (0,4 мг) під язик, використовуючи аерозольну форму препарату.
Якщо у пацієнта відзначається набряклість або пастозність обличчя, ніг або нестача повітря, то на додаток до терапії каптоприлом необхідно використовувати петльовий діуретик швидкої дії - фуросемід 40-60 мг.

Надання допомоги при гострій серцевій недостатності (ГСН). Найчастіше ГСН є результатом погіршення роботи лівого шлуночка. Групу ризику складають пацієнти, які перенесли великий інфаркт міокарда, хворіють на дилятаційну кардіоміопатію, мають ваду серця. Провокуючим фактором може бути фізична тапсихоемоційне навантаження, підвищення артеріального тиску. Пацієнт, як правило, починає скаржитися на задуху, почуття нестачі повітря, утрудненість вдиху, задишку - частота дихань на хвилину стає більше 24. Під час дихання пацієнта, на відстані стають чуючими свистячі хрипи, а при прогресуванні набряку - виникає дихання, що клекотить. У разі виникнення ОСН потрібна термінова госпіталізація хворого на стаціонар. До приїзду бригади швидкої допомоги потрібно виміряти артеріальний тиск, якщо він нормальний або підвищений, пацієнта необхідно посадити, забезпечити доступ свіжого повітря. Можна опустити ноги в таз із теплою водою, що дещо зменшить приплив крові до легень. Після цього пацієнту необхідно дати під язик 1 таб. (0,5 мг) НГ або 1 дозу (0,4 мг) НГ у вигляді аерозолю також можна використовувати для лікування ізосорбіду динітрат. Паралельно необхідно прийняти внутрішньо 1–1/2 таб. (40-60 мг) фуросеміду. Якщо через 10 хв артеріальний тиск залишається більше 120 мм рт.ст., прийом НГ можна повторити ще двічі.

Напад аритмії з частим пульсом. На сьогоднішній день найпоширенішим порушенням серцевого ритму є фібриляція передсердь (ФП) (миготлива аритмія). Сприятливими факторами розвитку ФП можуть бути ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, вади серця, особливо мітральний стеноз, алкогольне ураження міокарда, тиреотоксикоз, цукровий діабет. Провокуючим моментом може виступати фізичне та психоемоційне навантаження, підйом АТ, прийом алкоголю. Пацієнти скаржаться на серцебиття, перебої в роботі серця, «перевертання» та «перекидання» серця. Напад, як правило, супроводжується пітливістю, запамороченням, почуттям переднепритомного стану, що пов'язано зі зниженням артеріального тиску. У цій ситуації пацієнт має спровокувати форсований кашель, щоактивізує тонус вагуса і може зменшити частоту серцевих скорочень або усунути напад. Паралельно з цими діями потрібно викликати швидку допомогу та порахувати частоту пульсу на променевій або сонній артерії, якщо частота перевищує 20 за 10 с, потрібно ще раз провести вагусну пробу. Існують такі різновиди вагусних проб: затримка дихання, вказаний вище форсований кашель, різке напруження після глибокого вдиху (проба Вальсальви), викликання блювотного рефлексу (але не блювоти), шляхом введення двох пальців у горло, ковтання кірки хліба, занурення сніг («рефлекс собаки, що пірнає»). Не рекомендується проводити пробу Ашофа (натискання на очні яблука) у зв'язку з ризиком ураження сітківки, а масаж каротидного синуса допустимий лише за умови впевненості у відсутності недостатності кровообігу головного мозку (як правило, у молодих пацієнтів). Якщо ефект від стимуляції вагуса немає, переходять до медикаментозної терапії. Для цього рекомендується провести такі дії:

Прийняти 1 г калію хлориду внутрішньо, повністю розчинивши у воді!
Прийняти внутрішньо послідовно 5 таб. фенкаролу (250 мг).
Розжувати та прийняти внутрішньо 325 мг ацетилсаліцилової кислоти.

Далі потрібно продовжувати покашлювання до покращення стану або прибуття лікаря, також потрібно забезпечити спокій та доступ свіжого повітря.

Застосування фенкаролу пов'язане з тим, що препарат поряд з основною ангістамінною дією, має антиаритмічні властивості. Він є досить безпечним і може використовуватися для лікування ФП. Для усунення пароксизму ФП як самодопомогу можна використовувати протиаритмічні препарати, такі як пропафенон (450-900 мг) або етацизин (75-150 мг) [16]. Але призначати ці препарати має лишелікар після ретельного обстеження хворого часто в умовах стаціонару.

У деяких пацієнтів виникає необхідність надання невідкладної допомоги при синусової тахікардії. Виникнення цієї аритмії часто пов'язане із психоемоційним навантаженням. Найчастіше відбувається активація симпатоадреналової нервової системи, що супроводжується гіперемією або блідістю шкірних покривів, почуттям страху, відчуттям ознобу, тремору, серцебиття та ін. У цьому випадку може бути ефективним прийом заспокійливих фітопрепаратів, таких як настой глоду 25-30 кап., Персен 1-2 таб; корвалол 20-30 кап, корвалмент 1-2 таб. та ін. Якщо протягом найближчих 10-15 хв стан не покращується і частота пульсу зберігається понад 90 уд. в хв потрібно прийняти всередину один з β-адреноблокаторів: анаприлін 10-20 мг, метопролол 25-50 мг, бісопролол 2,5-5 мг. Якщо ж у пацієнта є виражене емоційне збудження, необхідно прийняти всередину транквілізатор, наприклад гідазепаму 20-50 мг.

Гостро порушення мозкового кровообігу (ОНМК) (інсульт) розвивається внаслідок зниження мозкового кровотоку – ішемічний інсульт (80 % всіх випадків) або внаслідок крововиливу – геморагічний інсульт (20 %) [15]. Ці процеси супроводжуються стійкою неврологічною симптоматикою. Якщо порушення проходить протягом 24 годин (найчастіше протягом 30 хв), то такий стан називається транзиторною ішемічною атакою (ТІА).

До групи ризику розвитку ОНМК можна віднести пацієнтів віком від 50 років, пацієнтів, які мають гіпертонічну хворобу (ГБ), погано контрольований АТ, хворих на атеросклеротичне ураження артерій, інсульт в анамнезі, цукровий діабет, пацієнтів з ФП. Ризик інсульту зростає при прийомі контрацептивів, курінні, а також протягом тижня післяперенесених інфекційних захворювань.

При розвитку інсульту та ТІА симптоматика виникає швидко (хвилини, рідше години). Як правило, спостерігається оніміння, слабкість, тяжкість або знерухомлення (параліч) лівої та/або правої руки, ноги, половини обличчя, тіла і/або сплутана, затуманена свідомість (до повної його втрати), сильний головний біль, запаморочення (до блювоти та/або падіння), та/або виражене порушення координації рухів, розлад мови, зору, акта ковтання. У цьому випадку необхідно терміново викликати швидку допомогу, навіть якщо ці прояви хвороби були лише кілька хвилин. Якщо хворий непритомний, необхідно покласти його набік і очистити порожнину рота (видалити протези, залишки їжі, блювотні маси); переконатись, що хворий дихає. Необхідно провести такі заходи:

Покласти під язик 2 таблетки гліцину (гліцисед) - 200 мг.
Виміряти АТ, якщо систолічний тиск підвищений (140/90 мм рт. ст.) потрібно прийняти антигіпертензивні лікарські препарати, призначені лікарем раніше або каптоприл 12,5-25 мг залежно від рівня АТ (див. також купірування ГК).
Далі потрібно двічі прийняти (під язик), з інтервалом 15 хв, по 2 таб. гліцину (200 мг).

Існує ще одна схема прийому гліцину, згідно з якою 1 г (10 таб.) препарату приймається одномоментно всередину або під язик. Пігулки перед прийомом потрібно розтерти на порошок або розчинити в невеликій кількості води.

Дія гліцину (амінооцтова кислота) полягає в тому, що він має гліцин- та ГАМК-ергічну, α 1 -адреноблокуючу, антиоксидантну, антитоксичну дію, регулює діяльність глутаматних рецепторів. Завдяки цим властивостям препарат на першому етапі формування інсульту надає захисневплив на клітини мозку.

Якщо характеру інсульту не встановлено, то використовувати АСК недоцільно. Це з тим, що АСК, будучи дезагрегантом, покращує мозковий кровотік лише за ішемічному інсульті. Якщо геморагічний інсульт, то крововилив може збільшитися.

Насамкінець необхідно ще раз вказати на важливість раннього початку проведення ургентної терапії. Для реалізації цієї стратегії необхідно, щоб пацієнт знав алгоритм дій і мав при собі необхідні лікарські препарати як аптечку для «невідкладної допомоги». У таблиці 1 представляємо можливий перелік фармакологічних засобів, які доцільно включити до такої аптечки.

1. Інсульт: Довідник лікаря/За ред. Т. С. Міщенко. - К.: Видавець Д. В. Гуляєв, 2006. - 220 с.

2. Іпатов П. В., Кротов А. В., Бойцов С. А. Перша допомога при невідкладних станах з використанням кишенькових аптечок. Consilium Medicum 2007. - Том 02. - N 1.