Основні напрямки терапії вірусних гепатитів - медична енциклопедія
Т.В. Антонова
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології, Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова.
Вірусні гепатити останні десятиліття зайняли міцні позиції серед найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Це обумовлено широким повсюдним поширенням цих інфекцій, загрозою життю хворих при розвитку тяжких комогенних форм, прогресуючих хронічних інфекцій з результатом цирозу печінки та гепатокарциному. Хронічні дифузні захворювання печінки, що мають переважно вірусну етіологію, знижують якість життя пацієнтів, призводять до їхньої інвалідизації. В останні роки суттєво розширено знання в галузі етіології, імуногенезу, патоморфології цих захворювань, збільшено можливості діагностики та специфічної профілактики. Найбільш складним та далеким від вирішення залишається питання терапії хворих на гострий та хронічний вірусні гепатити (ВГ).
Лікування ВГ
Лікування ВГ має бути спрямоване в першу чергу на усунення інфекційного процесу, але слід визнати, що до цього часу задовільна етіотропна терапія не розроблена. Саме цей напрямок інтенсивно розвивається і з ним пов'язані певні надії на найближче майбутнє. При гострих ВГ етіотропні препарати не показані, проте при затяжних, прогресуючих і хронічних формах інфекції, які зустрічаються при гепатитах В, С і Д, особливо у випадках високої активності інфекційного процесу з реплікацією вірусів, що застосовують, застосовують противірусні препарати, інтерферони та їх комбінації.
Апробовано різні схеми противірусної терапії з використанням синтетичних нуклеозидів - ламівудін, фамцикловір, зальцитабін,азидотимидин, ганцикловір, рибавірин; інгібіторів протеази – саквінавір, індинавір, а також аденінарабіназин та ін. Найбільш широко в клінічній практиці застосовують переважно при хронічних ВГ інтерферонотерапію. Інтерферони мають противірусну, протипухлинну та імунорегулюючу активність. При лікуванні ВГ використовують противірусний ефект альфа-інтерферонів: пригнічення синтезу вірусів білків, зміна метаболізму клітин і блокування проникнення в них вірусів. Препарати натуральних (природних) інтерферонів - реаферон, велферон нині витісняються генноінженерними рекомбінантними інтерферонами - роферон-А, інтрон А, реальдирон, віферон та ін. У комплексній терапії ВГ знайшли застосування індуктори ендогенного інтерферону -
Активно обговорюється вибір препарату, доза, тривалість курсів, поєднання з іншими противірусними засобами. Так, найбільший ефект лікування інтерфероном гепатиту С досягається при його призначенні у можливо ранні терміни після зараження, є позитивні результати комбінації препаратів, наприклад, інтрону А та рибавірину. Пошук оптимальних схем лікування продовжується. Дуже важливе, а іноді й вирішальне значення в комплексному лікуванні хворих на ВГ має обґрунтована патогенетична терапія, можливості якої також суттєво розширилися в останні роки.
Патогенетична терапія
Обговорюючи патогенетичну терапію ВГ, слід розглянути загальні положення та деякі особливості при гострих та хронічних інфекціях.
При гострих ВГ у розпал захворювання виявляються ознаки порушення функції печінки, причому рівень їхньої вираженості співвідноситься з тяжкістю перебігу захворювання. Незважаючи на наявність дифузного ураження печінки, цитолізу та дистрофії гепатоцитів у більшості випадківзахворювання протікають у легких та середньоважких формах, що зумовлено величезними компенсаторно-пристосувальними можливостями цього органу. Наприклад, ВГА - гостре, самолімітуючий захворювання, що відрізняється доброякісним перебігом, в більшості випадків представлено легкими малосимптомними формами. Легкі форми ВГ по суті не потребують медикаментозної терапії. Основне завдання лікувальних заходів полягає у створенні оптимальних умов для саногенезу та репарації печінкової тканини. Це досягається обмеженням різних навантажень на печінку як орган, що бере участь у детоксикації, травленні та регуляції обмінних процесів. У зв'язку з цим вирішального значення набуває дотримання режиму - постільного в гострому періоді і реконвалесценції, що щадить у періоді, а також строго регламентованого лікувального харчування.
При легких формах гострого ВГ лікування може бути обмежене дотриманням режиму та дієти. У цьому виправдано застосування вітамінів, препаратів ферментів (фестал, панзинорм, панцитрат, мезим-форте, ензистал та інших.). При дифузних захворюваннях печінки особливого значення набуває установка "не нашкодь", тому що будь-які невиправдані лікувальні препарати можуть бути додатковим навантаженням на дефектну печінку.
Натомість важкі форми захворювання з клініко-біохімічними ознаками порушення печінкових функцій вимагають негайного своєчасного втручання.
При гострих формах гепатитів переважно тяжкість перебігу спостерігається при ВГВ та ВГД. Частка важких форм при ВГФ, ВГС та ВГЕ (за винятком вагітних жінок) суттєво менша. При оцінці тяжкості гепатиту визначення терапевтичної програми враховуються клінічні і лабораторні дані. Тяжку форму захворювання відрізняє наявність та вираженість синдрому інтоксикації (загальнаслабкість, млявість, адинамія, порушення сну, головний біль, запаморочення, блювання), геморагічний висип на шкірі та слизових оболонках, кровоточивість ясен, носові кровотечі та ін.). Найчастіше відбиває тяжкість захворювання інтенсивність жовтяниці шкірних покривів, що підтверджується при лабораторному дослідженні збільшенням рівня білірубіну у крові удесятеро і більше разів проти нормою. Найбільш чутливим лабораторним критерієм тяжкості ВГ є зниження протромбінового індексу крові. Оцінюючи тяжкості ВГ слід враховувати різні обтяжливі чинники - супутні хронічні захворювання, наркоманію, алкоголізм, асоційовані вірусні інфекції.
Слід зазначити, що основні лікувальні заходи при гострих та активації (декомпенсації) хронічних гепатитів подібні. Печінка займає ключові позиції у здійсненні основних метаболічних процесів - синтез пластичних і енергетичних субстратів, бар'єрних функцій щодо різноманітних речовин, що надходять ззовні, так і утворюються в організмі в процесі його життєдіяльності.
Прояви важких форм ВГ свідчать про виснаження резервів органу та недостатність компенсаторно-адаптаційних механізмів [1] та обґрунтовують застосування широкого спектру патогенетичних засобів терапії.
Основна мета патогенетичної терапії – заміщення порушених функцій печінки і в першу чергу – детоксикації. Застосовують метод керованої гемодилюції. Для внутрішньовенних інфузій (обсязі 2-4 л/добу) використовують різні дезінтоксикаційні засоби - розчин глюкози, гемодез, полііонні буферні розчини, альбумін, плазму та ін. За відсутності блювання призначають ентеросорбенти (поліфепан, лігнін, гранульовані сорбенти) глюкозо-сольові розчини). У випадках збереження тапрогресування інтоксикації, загрози розвитку синдрому гострої печінкової недостатності широкого застосування набули глюкокортикостероїдні препарати (внутрішньовенно 120-210 мг/добу преднізолону), інгібітори протеаз (контрикал 40-60 тис. од./добу). Наявність будь-яких проявів геморагічного синдрому зазвичай є індикатором тяжкості перебігу захворювання. До терапії додають ангіопротектори – діцинон (етамзілат), аскорбінову кислоту. При розвитку кровотеч застосовують реополіглюкін, що має дезагрегаційну дію (купування ДВС-синдрому), переливання свіжозамороженої плазми, що заміщає дефіцит факторів згортання при порушенні їх синтезу в печінці. Виправдана при важких формах ВГ екстракорпоральна детоксикація із залученням різних засобів еферентної терапії (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез із плазмообміном, ультрафільтрація), а також гіпербарична оксигенація. У разі розвитку гострої печінкової недостатності проводиться програма інтенсивної терапії. Одним із нових підходів до патогенетичної терапії ВГ є перший досвід застосування системної ензимотерапії. Метод системної ензимотерапії заснований на комплексному терапевтичному впливі певним чином складених сумішей гідролітичних ферментів рослинного та тваринного походження.
Ензимні препарати мають протизапальну, протинабрякову, імуномодулюючу дію, здатні впливати на компоненти імунопатологічних процесів. На цій підставі препарати системної ензимотерапії Вобензим, Флогензим успішно застосовували в комплексній терапії хронічних ВГ. Є спостереження, що підтверджують посилення терапевтичного ефекту інтерферонотерапії у поєднанні з поліензимними препаратами.
Останнім часом з'явилася група препаратів на основі нового класуречовин - тіопоетинів, що є аналогами ключового клітинного метаболіту та запускають каскадний механізм біохімічних реакцій регуляції обміну, проліферації та диференціювання клітин. Найбільш вивчений з них глутоксим, що володіє широким спектром імуномодулюючих та системних цитопротекторних ефектів [2]. Препарат успішно застосовувався при затяжному перебігу гострого ВГ. Різноманітні порушення функції печінки при ВГ з урахуванням стану преморбідного фону в кожному випадку захворювання вимагають індивідуального підбору засобів патогенетичної терапії, перелік яких не може бути повністю відображений у короткому огляді. Слід зазначити, що у літературі останніх є величезний потік інформації, що стосується інтерферонотерапії ВГ, проведення якої також неможливе без використання адекватних патогенетичних та симптоматичних засобів. Обґрунтованість, раціональність та своєчасність їх застосування не втратять свого значення і при вдосконаленні етіотропної терапії.
Метаболічна терапія
Важливим напрямом у лікуванні ВГ є корекція різних порушень обміну – метаболічна терапія. Умовно до неї можна віднести великий набір лікарських засобів з різним механізмом дії. Гепастерил – комплексний розчин, що включає енергетичні речовини. Поряд з дезінтоксикаційним ефектом препарат стабілізує вплив на різні обмінні процеси. Рибоксин (інозин) відноситься до анаболічних речовин нестероїдної природи, що розглядається як попередник АТФ. Препарат підвищує енергетичний потенціал гепатоцитів, має властивості антигіпоксанту. Відомо, що антиоксидантні системи крові та тканин беруть безпосередню участь у молекулярних механізмах адаптації в умовах інфікування вірусами гепатитів. [4]Антиоксидантні засоби покликані стабілізувати клітинні мембрани, при гепатитах – зменшувати цитоліз та дистрофію. У зв'язку з цим у комплексну терапію включають різні медикаменти, які мають антиоксидантний ефект. Одним з найбільш доступних препаратів є вітамін Е (токоферол) та комплексний препарат – "Аевіт".
Різні полівітамінні препарати ("Декамевіт", "Гексавіт", "Гептавіт" та ін.) також відносяться до засобів метаболічної терапії. Виправдано їхнє широке застосування при ВГ, включаючи період реконвалесценції, у зв'язку із закономірним порушенням обміну вітамінів при порушенні функції печінки.
Корекцію різних обмінних порушень здійснює гептрал, що за структурою відповідає адеметіоніну. Адеметіонін бере участь у багатьох обмінних процесах як донатор метильних груп, а також попередника глутатіону та інших тіолових сполук. Гептрал успішно застосовується для усунення синдрому внутрішньопечінкового холестазу при ВГ, який нерідко становить великі труднощі для лікування.
За наявності синдрому холестазу (стійка жовтяниця, завзятий свербіж шкіри) призначають ентеросорбенти - абсорбенти жовчних кислот (холестирамін, білігнін), адсорбенти (ентеродез, поліфепан), жиророзчинні вітаміни А (ретинол) і Е (токоферол). У ряді випадків хороший ефект отримують при використанні фенобарбіталу - препарату, що підвищує захоплення білірубіну з крові, що посилює його екскрецію з гепатоциту. При хронічних холестатичних гепатитах отримано позитивний ефект при застосуванні урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк – засіб для розчинення жовчних холестеринових каменів). Використання жовчогінних препаратів потребує великої обережності. Холеретики становлять суттєве навантаження для гепатоцитів і протипоказані в розпал ВГ. Разом зтим самим виправдано застосування холекінетичних засобів. У період реконвалесценції ВГ нерідко спостерігається виникнення дискінезії жовчовивідних шляхів, що потребує індивідуального підбору лікувальних препаратів. До гепатотропних засобів з мембраностабілізуючою дією відносять Есенціалі, комплексний препарат, що включає есенціальні фосфоліпіди у поєднанні з ненасиченими жирними кислотами та вітамінами. Показанням для його застосування служить період ранньої реконвалесценції гострого ВГ та хронічні вірусні гепатити з помірно вираженим цитолізом. Здатність Есенціалі до корекції жирового обміну - виведення надлишку жиру з печінки, робить його найбільш ефективним у випадках ВГ, поєднаних зі стеатозом (алкогольним) печінки.
Велика група засобів, що постійно збільшується, умовно відноситься до гепатопротекторів, що надають захисну дію на патологічно змінену печінку. Представниками гепатопротекторів є флавоноїди, отримані з плодів розторопші плямистої (Silibium marianum) – силібор, силімарин, карсил, легальний тощо [3]. Ці препарати за рахунок антиоксидантної активності, нормалізації обміну фосфоліпідів призводять до мембраностабілізуючого ефекту, а також стимулюють синтез білка. Доцільно застосовувати гепатопротектори у періоді реконвалесценції гострого ВГ та при хронічному ВГ.
Література
1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Інфекційний процес: Клінічні та патофізіологічні аспекти; Навч. допомога. – СПб.: Спеціальна література, 1999.-255 с.
2. Лобзін Ю.В., Жданов К.В., Волжанін В.М. Вірусні гепатити. - СПб.: ІКФ "Фоліант", 1999. - 104 с.
3. Сорінсон С.М. Вірусні гепатити. - СПб.: Теза, 1997. - 325 с.
4. Шувалова Є.П., Антонова Т.В. Значення системи антиоксидантного захисту крові в адаптації до інфекційногопроцесу при вірусному гепатиті В. – Тер. архів. – 1991. – Т.63, №11. - С.47-49.