Особливості лікування артеріальної гіпертонії при хронічних обструктивних захворюваннях легень
Професор Ю.О. Карпов, к.м.н. Є.В. Сорокін РКНПК МОЗ РФ, Москва
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – хронічне повільно прогресуюче захворювання, що характеризується незворотною або частково оборотною (при застосуванні бронхолітиків або іншого лікування) обструкцією бронхіального дерева. Хронічні обструктивні захворювання легень поширені серед дорослого населення і нерідко поєднуються з артеріальною гіпертонією (АГ). До ХОЗЛ відносять:
- Бронхіальну астму
- Хронічний бронхіт
- Емфізему легень
- Бронхоектатична хвороба
Особливості лікування артеріальної гіпертензії на тлі ХОЗЛ обумовлені кількома факторами.
1) Деякі гіпотензивні засоби здатні підвищувати тонус дрібних та середніх бронхів, погіршуючи тим самим вентиляцію легень та посилюючи гіпоксемію. Призначення цих коштів при ХОЗЛ слід уникати.
2) В осіб із тривалим анамнезом ХОЗЛ формується симптомокомплекс «легеневого серця». Фармакодинаміка деяких гіпотензивних препаратів при цьому змінюється, що слід обов'язково враховувати під час підбору та проведення тривалого лікування артеріальної гіпертензії.
3) Медикаментозне лікування ХОЗЛ у ряді випадків здатне суттєво змінювати ефективність підібраної гіпотензивної терапії.
При фізикальному дослідженні поставити діагноз «легеневого серця» буває важко, оскільки більшість виявлених при огляді ознак (пульсація яремних вен, шум систоли над тристулковим клапаном і посилення 2-го серцевого тону над клапаном легеневої артерії) малочутливі або неспецифічні.
У діагностиці «легеневого серця» використовують ЕКГ, рентгенографію, рентгеноскопію, радіоізотопнувентрикулографію, сцинтиграфію міокарда з ізотопом талію, проте найіформативнішим, недорогим і простим методом діагностики є ехокардіографія з допплерівським скануванням. За допомогою цього методу можна не тільки виявити структурні зміни відділів серця та його клапанного апарату, а й досить точно виміряти тиск крові у легеневій артерії. ЕКГ ознаки «легеневого серця» перелічені у таблиці 1.
Важливо пам'ятати, що крім ХОЗЛ, симптомокомплекс «легеневого серця» може бути викликаний цілою низкою інших причин (синдром нічного апное, первинна легенева гіпертонія, хвороби та травми хребта, грудної клітки, дихальних м'язів і діафрагми, повторна тромбоемболія дрібних грудної клітки і т.д.), розгляд яких виходить за рамки цієї статті.
Основні структурно-функціональні ознаки «легеневого серця»:
Зміна структурно-функціональних властивостей міокарда при синдромі «легеневого серця» нерідко призводить до «парадоксальних» реакцій на препарати, у тому числі для корекції підвищеного артеріального тиску. Зокрема, однією з частих ознак «легеневого серця» є порушення серцевого ритму та провідності(Синоатріальні та атріовентрикулярні блокади, тахи-і брадиаритмії). У разі уповільнення внутрішньосерцевої провідності та брадикардії різко обмежується застосування з гіпотензивною метою деяких антагоністів кальцію (верапамілу та дилтіазему) – через високий ризик зупинки серця.
Блокада бета2-адренорецепторів викликає спазм середніх та дрібних бронхів. Погіршення вентиляції легень викликає гіпоксемію, а клінічно проявляється посиленням задишки та почастішанням дихання. Неселективні бета-адреноблокатори (пропранолол, надолол) блокують бета2-адренорецептори, тому при ХОЗЛ, як правило, протипоказані, тоді як кардіоселективні препарати (бісопролол, бетаксолол, метопролол) можуть в окремих випадках (супутня тяжка стенокардія). під ретельним контролем ЕКГ та клінічного стану (табл. 2). Найбільшу кардіоселективність (у тому числі і в порівнянні з препаратами, переліченими в таблиці 2) з бета-адреноблокаторів, що застосовуються в Україні, маєбісопролол (Конкор). У нещодавно проведених дослідженнях показано достовірну перевагу Конкору з безпеки та ефективності використання при хронічному обструктивному бронхіті порівняно з атенололом. Крім того, порівняння ефективності атенололу та бісопрололу в осіб з артеріальною гіпертензією та супутньою бронхіальною астмою, за параметрами, що характеризують стан серцево-судинної системи (ЧСС, АТ) та показниками бронхіальної обструкції (ОФВ1, ЖЕЛ та ін.) показало перевагу бісопрололу. У групі пацієнтів, які приймали бісопролол, крім достовірного зниження діастолічного артеріального тиску, відмічено відсутність впливу препарату на стан повітряних шляхів, тоді як у групі плацебо та атенололу виявлялося підвищення резистентності дихальних шляхів.
Бета-адреноблокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (піндолол, ацебутолол) менше впливають на тонус бронхів, проте їхня гіпотензивна ефективність невелика, а прогностична користь при артеріальній гіпертонії не доведена. Тому при поєднанні АГ та ХОЗЛ виправдано їх призначення лише за індивідуальними показаннями та під суворим контролем.
Застосування при артеріальній гіпертонії бета-АБ із прямими вазодилатуючими властивостями (карведилол) та бета-АБ із властивостями індуктора ендотеліального синтезу оксиду азоту (небіволол) вивчено менше, як і вплив цих препаратів на дихання при хронічних легеневих захворюваннях.
При перших симптомах погіршення дихання будь-які бета-АБ скасовують.
Є «препаратами вибору» при лікуванні АГ на фоні ХОЗЛ, оскільки поряд зі здатністю розширювати артерії великого кола вони мають властивості бронходилататорів, покращуючи тим самим вентиляцію легень.
Бронходилатуючі властивості доведені у фенілалкіламінів, дигідропіридинів короткої та тривалої дії, меншою мірою – у бензодіазепінових АК (табл. 3).
Однак великі дози антагоністів кальцію здатні пригнічувати компенсаторну вазоконстрикцію дрібних бронхіальних артеріол і в цих випадках здатні порушувати вентиляційно-перфузійне співвідношення та посилювати гіпоксемію. Тому при необхідності посилення гіпотензивного ефекту у хворого на ХОЗЛ доцільніше додати до антагоніста кальцію гіпотензивний препарат іншого класу (діуретик, блокатор ангіотензинових рецепторів, інгібітор АПФ) – з урахуванням переносимості та інших індивідуальних протипоказань.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту та блокатори ангіотензинових рецепторів
На даний час немає даних про прямий вплив терапевтичних доз.інгібіторів АПФ на перфузію та вентиляцію легень, незважаючи на доведену участь легень у синтезі АПФ. Наявність ХОЗЛ не є спеціальним протипоказанням до призначення інгібіторів АПФ із гіпотензивною метою. Тому при виборі гіпотензивного препарату хворим на ХОЗЛ інгібітори АПФ слід призначати «на загальних підставах». Проте слід пам'ятати, що одним із побічних ефектів препаратів цієї групи є сухий кашель (до 8% випадків), який у тяжких випадках здатний суттєво утруднити дихання та погіршити якість життя хворого на ХОЗЛ. Дуже часто завзятий кашель у таких хворих є вагомим приводом для відміни інгібіторів АПФ.
Наразі немає даних про несприятливий вплив на функцію легких блокаторів ангіотензинових рецепторів (табл. 4). Тому їхнє призначення з гіпотензивною метою не повинно залежати від наявності у пацієнта ХОЗЛ.
У тривалому лікуванні артеріальної гіпертонії використовуються, як правило, тіазидні діуретики (гідрохлортіазид, оксодолін) та індоловий діуретик індапамід. Будучи в сучасних методичних рекомендаціях «наріжним каменем» гіпотензивної терапії з неодноразово підтвердженою високою профілактичною ефективністю, тіазидні діуретики не погіршують і не покращують вентиляційно-перфузійні характеристики малого кола кровообігу - оскільки безпосередньо не впливають на тонус. Тому наявність ХОЗЛ не обмежує застосування діуретиків для лікування супутньої гіпертензії. При супутній серцевій недостатності із застоєм у малому колі кровообігу діуретики стають засобом вибору, оскільки знижують підвищений тиск у легеневих капілярах, однак у подібних випадках тіазидні діуретики замінюють петлевими (фуросемід, буметанід, етакринова кислота).
Придекомпенсації хронічного «легеневого серця» з розвитком недостатності кровообігу по великому колу (гепатомегалія, набряки кінцівок), краще призначення не тіазидних, а петлевих діуретиків (фуросемід, буметанід, етакринова кислота). У подібних випадках необхідно регулярно визначати електролітний склад плазми та при появі гіпокаліємії, як фактор ризику серцевих аритмій активно призначати калійзберігаючі препарати (спіронолактон).
Альфа-адреноблокатори та вазодилататори
При артеріальній гіпертензії іноді призначають прямий вазодилататор гідралазин, або альфа-адреноблокатори празозин, доксазозин, теразозин. Ці препарати знижують периферичний судинний опір, безпосередньо впливаючи на артеріоли. Прямого впливу на дихальну функцію ці препарати не мають, і тому за відповідних показань їх можна призначати для зниження артеріального тиску. Однак нерідким побічним ефектом вазодилататорів та альфа-адреноблокаторів є рефлекторна тахікардія, яка потребує призначення альфа-АБ, які, у свою чергу, здатні викликати бронхоспазм. Крім цього, у світлі недавніх даних проспективних рандомізованих досліджень зараз обмежується призначення альфа-адреноблокаторів при АГ – через ризик розвитку серцевої недостатності при тривалому прийомі.
Хоча в більшості країн препарати раувольфії давно виключені з офіційного переліку засобів для лікування артеріальної гіпертензії, в Україні ці препарати все ще широко поширені – насамперед через дешевизну. Препарати цієї групи здатні погіршувати дихання в окремих хворих з ХОЗЛ (в основному через набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів).
Препарати «центральної» дії
Гіпотензивні засоби цієї групи надають різну дію на дихальні шляхи, але загалом їхзастосування при супутніх ХОЗЛ вважається безпечним. Клонідин є альфа-адреноміметиком, проте діє переважно на альфа-адренорецептори судинно-рухового центру головного мозку, тому його вплив на дрібні судини слизової оболонки дихальних шляхів незначний. Повідомлень про серйозне погіршення дихання при ХОЗЛ на фоні лікування артеріальною гіпертензією метилдопою, гуанфацином і моксонідином наразі немає. Слід, однак, підкреслити, що ця група препаратів у більшості країн для лікування артеріальної гіпертензії майже не використовується через недоведеність покращення прогнозу та великої кількості побічних ефектів.
Вплив препаратів, що використовуються при ХОЗЛ, на ефективність гіпотензивної терапії
Як правило, антибіотики, муколітичні та відхаркувальні препарати, що призначаються хворим на ХОЗЛ, на ефективність гіпотензивної терапії не впливають. Дещо інакше справа з препаратами, що покращують бронхіальну прохідність. Інгаляції -адреноміметиків у великих дозах здатні викликати у хворих на АГ тахікардію та спровокувати підвищення АТ – аж до гіпертонічного кризу.
Іноді призначаються при ХОЗЛ для усунення/профілактики бронхоспазму інгаляції стероїдних засобів впливу на АТ, як правило, не надають. У тих випадках, коли потрібний тривалий прийом стероїдних гормонів усередину, можлива затримка рідини, збільшення ваги та підвищення артеріального тиску – у рамках розвитку лікарського синдрому Кушинга. У подібних випадках корекцію підвищеного артеріального тиску проводять, в першу чергу, діуретиками.
Таким чином, лікування АГ на тлі ХОЗЛ має низку особливостей, знання яких важливе як для лікаря-пульмонолога, так і для кардіологів і терапевтів, оскільки дозволить значно покращити не тільки якість, а й прогноз життя у хворих з поєднаною серцево-судинною ілегеневою патологією.
1. Алмазов В.А., Арабідзе Г.Г.// Профілактика, діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертонії в Україні – український медичний журнал. 2000 р, т.8, №8 -с.318-342
2. Арабідзе Г.Г., Білоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артеріальна гіпертонія. Довідковий посібник для лікарів». М., «Ремедіум», 1999
3. Доповідь комітету експертів ВООЗ // Боротьба з артеріальною гіпертонією - Женева, 1996, с.862
4. Маколкін В.І. «Особливості лікування артеріальної гіпертензії у різних клінічних ситуаціях». РМЗ, 2002; 10 (17) 12-17
5. Маколкін В.І., Підзолков В.І.// Гіпертонічна хвороба. М: український лікар. 2000; 96
6. Хронічні обструктивні хвороби легень. Федеральна програма
7. Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих з неспецифічними захворюваннями легень (доросле населення)