Особливості психологічного консультування у відділенні ТКМ РДКЛ
Метод ТКМ та особливості роботи відділення трансплантації кісткового мозку РДКБ
Метод трансплантації кісткового мозку (скорочено ТКМ) застосовується з 70-х 20 століття. Найчастіше ТКМ використовують для лікування онкологічних хворих. Нині у світі щорічно проводиться майже 50 тисяч таких операцій. Але в Україні цей метод застосовується набагато рідше через свою вартість. українські лікарі вдаються до цього методу лише у крайніх випадках, коли не залишається інших способів лікування. У нашій країні ТКМ проводять виключно дітям та підліткам.
На Заході у відділеннях трансплантації хворих доглядають професіонали. В українських лікарнях догляд за дитиною здійснюють батьки. У кожного з цих рішень є свої плюси та свої мінуси. Коли дитину доглядають професіонали, це безпечно, оскільки вони чітко знають правила догляду та не порушують їх.
Але, для дитини, особливо маленької, важлива постійна батьківська увага. Батьківська турбота зазвичай сприятливо позначається на емоційному стані дитини.
Складність для батьків полягає в тому, що перебування у відділенні трансплантації потребує суворого дотримання вимог лікарів та жорстких гігієнічних норм, без яких одужання неможливе (протягом деякого часу після ТКМ різко знижено імунітет – сильніше, наприклад, ніж при СНІДі).
Тому весь режим перебування у боксі відділення спрямовано досягнення максимальної стерильності. Стерильними мають бути і предмети навколо хворого, повітря у боксі та їжа. Дорослі мають носити маски. Перед входом у бокс вони надягають чистий пропрасований одяг, стерильний халат і шапочку. Існує особливий порядок обробки рук. Їжа для хворих дітей має бути стерилізованою. Приготування такої їжі вимагає уваги та великогокількості часу.
Тому, порівняно з іншими відділеннями лікарні, умови, в яких перебувають батьки у відділенні ТКМ, є особливими. Велика їхня відповідальність за життя дітей, великі фізичні та психологічні навантаження. У результаті не лише хворі діти, а й уся сім'я відчуває додаткові стрес та напругу.
У моменти серйозних криз підвищується тривога у будь-якій сімейній системі. Сімейні системи стають більш крихкими та вразливими, а їхні проблеми – більш значущими. Але, незважаючи на це, деякі сім'ї збирають усі свої ресурси та досить добре здійснюють догляд за хворим. Інші ж сім'ї з різних причин не можуть активізувати власні ресурси. Відносини між їхніми членами страждають, розподіл сил відбувається нераціонально, підвищується емоційна та фізична виснажуваність, внаслідок чого догляд батьків дітей стає недостатньо ефективним. Тому своєчасна допомога психологів у ситуації кризи стає необхідною.
Досвід психологічної практики у відділенні трансплантації кісткового мозку РДКБ
Лікарі відділення поставилися до нас і насторожено, і зацікавлено. Їх хвилювали і сам процес роботи психолога у відділенні та його результати. Ми бачили їхнє уважне ставлення до того, що ми робимо, і розуміли, чому вони хвилюються (у цьому відділенні дуже великі ризики). Лікарям було необхідно зрозуміти, що принесе нашу появу у відділенні. Що це - ресурс, або небезпека для лікувальної системи, що склалася.
Цінним було те, як у процесі нашої практики змінювалося ставлення медиків як до нас, нашої роботи, так і до пацієнтів та їхніх батьків. У чомусь змінювався і їхній погляд; якщо спочатку, розповідаючи про пацієнтів та їхніх батьків, вони пов'язували негативні прояви у поведінці зособливостями їх характерів, то надалі вони враховували те, як на поведінку впливає процес сімейної взаємодії. У певному сенсі погляд лікарів став системнішим.
Загалом хочеться відзначити відкриту позицію медиків, їхню доброзичливість та їх настрій на пошук нових форм взаємодії з сім'ями хворих дітей.
Нам хочеться поділитися своїми спостереженнями у тому, як сім'ї реагують на стресову ситуацію хвороби, на особливості перебування у відділенні ТКМ, і у зв'язку з цим розглянути специфіку роботи психолога у цьому відділенні.
Як зазначалося вище, це відділення дуже відрізняється від інших відділень лікарні. Величезна роль відділенні відводиться побуту (прибирання, приготування їжі, прання, стерилізації, дезінфекції). У зв'язку з цим у роботі психолога є такі особливості:
По-перше, важко встановлювати контакт через високу зайнятість батьків у побуті та у зв'язку з постійними медичними процедурами. Необхідно враховувати те, що взаємодія може бути перервана будь-якої миті, що очікування може бути тривалим і немає можливості запланувати зустріч на конкретний час. Тому важливою є готовність психолога врахувати режим лікування та підлаштуватися під нього. По-друге, психологу важливо звертати увагу на випадки надмірного занурення побутових обов'язків і медичних процедур. Часто батьки використовують таке «занурення в побут» для створення специфічного особистого простору та багатопланового захисту. Захищаються від складного контакту з хворою дитиною; від важких думок. Занурення в побут використовується як самопокарання; як самообман (етап угоди, за Кюблер-Росс). Наприклад, старша сестра хворий О. намагалася ретельно дезінфікувати бокс, у якому перебувала хвора, і цезаймало майже весь час. Вона щиро скаржилася на те, що їй ніколи поспілкуватися ні з сестрою, ні іншими доглядають, ні подбати про себе. Те, що вона надавала такого великого значення процесу прибирання, пояснювала тим, що саме це є гарантією одужання сестри. Ще один приклад: мама хлопчика М. більшу частину дня проводила у боксі у сина, намагаючись зайняти себе різними справами. При цьому вона говорила про те, що їй не хочеться спілкування з іншими доглядачами, про те, як їй важливо бути подалі від них, від їхнього негативного настрою.
Психологу необхідно зрозуміти в кожному конкретному випадку, навіщо використовується таке занурення доглядає побут і виконання мед. процедур. Допомогти побачити тим, хто доглядає хворих, ірраціональність деяких уявлень; допомогти наблизиться до реальності, правильно розставити пріоритети, в які входять – і турбота про себе, і емоційний контакт із дитиною, і вміння знаходити підтримку в оточуючих. Допомогти зрозуміти, чи рівномірно розподілені сили, і намітити конкретні кроки щодо їх більш розумного розподілу.
По-третє, психологу важливо враховувати те, що така велика кількість побутових обов'язків та відповідальності роблять яскравішими деякі деструктивні ролі, що допомагають каналізувати напругу в сімейній системі. Наприклад, стають помітними гіпер-або гіпофункціональність деяких доглядачів. В умовах цього відділення такі види функціонування небезпечні для здоров'я батька та для життя дитини, тому психологу необхідно їх побачити та допомогти змінити такі поведінкові стратегії.
Приклад: мати чотиримісячної дівчинки Н. описувала свій стан як втому, безнадійність. Покладала великі надії на підтримку чоловіка, якому треба було виїхати. Зазнавала безпорадності іпаніку перед необхідністю впоратися з доглядом за дитиною; не встигала справлятися з побутовими справами, не їла, не вмивалася, не зачісувалася. Зазнавала страху перед спілкуванням з лікарями і не з'ясовувала багато важливих для догляду за хворою дитиною моментів. Робота психолога в таких випадках повинна бути спрямована на формування адаптивної справляє поведінки. Для цього необхідне надання емоційної підтримки клієнту, виявлення зон його компетентності, допомога у знаходженні його внутрішніх ресурсів, детальне покрокове планування з клієнтом його діяльності, надання інформації або допомога у її пошуку.
По-перше - навчити клієнта уважніше ставитися до свого емоційного і фізичного стану; допомогти побачити необхідність раціонального розподілу часу і сил між турботою про дитину і турботою про себе, тому що тільки батько, що знаходиться в хорошому стані, може стати опорою для хворої дитини.
По-друге - мотивувати клієнта прийняття підтримки та допомоги від оточуючих, звернення по допомогу до членів розширеної сім'ї у тому, щоб він з'явилася можливість відпочити.
Ще одна особливість - повна ізоляція, обмеженість контактів зі світом у дітей і батьків (закриті бокси, спілкування тільки з лікарем і батькам, що доглядає). Майже повна обмеженість контактів із зовнішнім світом дітей та батьків, які доглядають їх, призводить до того, що неминуче зовнішні межі даних сімейних систем стають жорсткими. А це спричиняє безліч наслідків. По-перше, вони перестають шукати зовнішньої допомоги, що обмежує їхній ресурс. Подружжя і родич часто сприймаються як не розуміють всієї тяжкості становища, що доглядає, як байдужі або як вороги. По-друге, внутрішні кордони стають щебільш розмитими. Це проявляється в тому, що вимогливість дітей та батьків один до одного зростає, посилюється напруга всередині системи, що призводить до сильних конфліктів. Наприклад, пацієнт К. пред'являв такі образи та претензії своєї матері: вона не дбає про нього, як бабуся; з нею не можна поговорити також довірливо і ті самі теми, що з братом; вона не складає йому компанію у всіх його захопленнях, як дідусь. А мама шукала в ньому опору та підтримку, як у дорослому чоловікові, і ображалася, не знаходячи їх. Можна припустити, що їм обом бракувало того, що давало спілкування зі значними їм людьми. Вони шукали недостатнє у спілкуванні один з одним – і не знаходили, що служило постійним джерелом їхніх конфліктів. У цьому випадку психолог допомагає пацієнтові та батькові зрозуміти, наскільки реалістичні їхні очікування, звертає їхню увагу на позитивні моменти їх спілкування та мотивує на пошук ресурсів не тільки один в одному, а й у відносинах із родичами (за допомогою сучасних засобів комунікації, у спілкуванні з іншими доглядачами та медперсоналом).
Також, умови перебування батьків у відділенні передбачають повну відсутність у них особистого простору та можливості побути на самоті (загальна палата для сну, спільна кухня, ванна, туалет, пральня). Батьки перебувають за умов постійного вимушеного спілкування. Наприклад, мама М. скаржилася, що навіть тоді, коли вона має трохи вільного часу, вона не може відпочити так, як робила це вдома (почитати улюблену книгу, поспати вдень). Вона відчувала побоювання, що якщо вона дозволить собі відпочити, то обов'язково хтось підійде поговорити; або її засуджуватиме за те, що вона поводиться не так, як повинен поводитися батько хворої дитини. Робота психолога у разі спрямовано допомогу клієнтув адаптації до умов відділення, що включає формування умінь захищати себе від негативного чужого впливу і орієнтуватися на свої власні потреби, а не на потреби та думки інших доглядачів.
Ще однією особливістю відділення є тривала і дуже сильна емоційна напруга, в якій знаходяться і ті, що доглядають, і пацієнти. Воно сприяє яскравому прояву захистів, однією з яких є ірраціональний спосіб поведінки, в основі якого лежить стійке уявлення, що доглядає свою сім'ю, про те, хто такі «Ми», про очікування сім'ї по відношенню до людини. Неадекватний образ "Ми" має форму сімейного міфу. Типові сімейні міфи: "дружна сім'я", "герої", "рятувальники" тощо. Психологу, який працює у цьому відділенні, необхідно звертати на це увагу. Наприклад, доглядає за молодшою сестрою і, одночасно є її донором О., перед майбутньою операцією розповідала психологу у тому, що вона нічого не боїться, що стан у неї бадьорий, а настрій – відмінний. І в той же час вона розповіла про сон, в якому вона врятувала сестру, що тоне, а сама потонула. На питання психолога, як вона до цього ставиться, вона відповіла з гордістю: «Це не страшно, проте мене запам'ятали б як героя». Питання про те, які почуття відчувала б після цього її сестра, і хто ж тоді доглядатиме сестру, якщо з О. щось трапиться, змусили її замислитися, знайти зіткнення з реальністю і змінити свій настрій перед майбутньою операцією. Психологу в подібних випадках корисно звернути увагу клієнта на наявність у його сім'ї таких міфів і допомогти клієнту в деконструкції подібних уявлень – піддати їх аналізу та побачити, якими можуть бути їхні наслідки в житті клієнта.
Насамкінець хочеться відзначити, що дуже кориснимидля нас були: по-перше, системний погляд на роботу відділення загалом; на взаємодію пацієнтів та медиків, хворих та їхніх сімей, лікарів та доглядачів за хворими. І по-друге, облік усіх специфічних чинників, які впливають функціонування як кожного члена системи, і системи загалом.