Отогенний та риногенний менінгіти
Велика медична енциклопедія Автори: Л. О. Бадалян, Є. С. Бондаренко, Л. М. Гордєєва, В. В. Ковальов.
Риногенний менінгіт, як і риногенні внутрішньочерепні ускладнення, зустрічається значно рідше, і в літературі є лише опис окремих спостережень цього захворювання. Риногенні внутрішньочерепні ускладнення зустрічаються у 12-15 разів рідше відогенних. Збудниками отогенного та риногенного менінгіту найчастіше є стрептококи, пневмококи та інші мікроорганізми, а також аденовіруси та мікоплазми.
Велику роль розвитку отогенного і риногенного менінгіту грають зміни місцевої та загальної опірності організму, його реактивності. Джерелом інфікування при отогенному менінгіті є найчастіше хронічний середній гнійний отит, особливо епітимпаніт, ускладнені холестеатомою, рідше гострий гнійний середній отит. Частота ускладнень хронічного гнійного середнього отиту менінгітом, за літературними даними, коливається від 05 до 36%.
Інфекція із порожнин середнього вуха в порожнину черепа може проникнути контактним, гематогенним та лімфогенним шляхами. При контактному поширенні процесу інфекція проникає шляхами або анатомічно вже існуючим, або за новоутвореним патологічний процесом. У першому випадку - це судинні сполуки, преформовані анатомічні повідомлення у формі отворів та каналів, лабіринтні вікна, внутрішній слуховий прохід, водопроводи равлика та присінка, соскоподібні осередки; у дітей раннього віку в місцях з'єднання складових частин скроневої кістки існують відкриті щілини, які можуть залишатися відкритими і у дорослого.
Шляхи поширення інфекції у другому випадку - це нориці, що утворюються внаслідок карієсу стінок середнього вуха. При хронічномугнійному середньому отиті нориці частіше утворюються в області даху барабанної порожнини та соскоподібної печери, а також на внутрішній стінці соскоподібного відростка. Якщо інфекція поширюється через внутрішнє вухо, то такий менінгіт називається лабіринтогенним, якщо через середнє вухо – тимпаногенним.
Лабіринтний шлях поширення інфекції зустрічається більш ніж за 50% усіх отогенних менінгітів. Отогенний менінгіт може бути викликаний й іншими внутрішньочерепними ускладненнями – субдуральним абсцесом, синус-тромбозом, абсцесом мозку та мозочка. Факторами, що сприяють проникненню інфекції в порожнину черепа, є струс голови при ударі, падінні, при оперативних втручаннях «молотковим» способом склерозованого соскоподібного відростка, а також ослаблення організму інфекційними захворюваннями.
Риногенні менінгіти розвиваються внаслідок проникнення інфекції в субарахноїдальний простір із придаткових пазух носа (частіше лобової) або носової порожнини. Інфекція проникає через нориці тонких церебральних стінок придаткових пазух при хронічному запаленні, через вени слизової оболонки решітчастого лабіринту за існуючими анастомозами у вени твердої мозкової оболонки, а також по оболонках нюхового нерва. Можливий розвиток риногенного менінгіту при хірургічних втручаннях у носі та придаткових пазухах носа. Найчастіше це спостерігається при ендоназальному розтині гратчастого лабіринту та лобової пазухи.
Патологічна анатомія
Патоморфологічні зміни при отогенному та риногенному менінгіті характеризуються утворенням запального ексудату в субарахноїдальному просторі. За своїм характером ексудат може бути серозним чи суто гнійним; залежно від цього розрізняють серозний та гнійний менінгіт. Скупчення ексудату можуть бутиобмеженими і локалізуватися головним чином місці переходу інфекції з порожнин вуха в порожнину черепа, чому сприяє утворення спайок між м'якими мозковими оболонками при хронічному перебігу захворювання. І тут спостерігається обмежений гнійний менінгіт. Якщо запальний ексудат поширюється на великі простори, переходячи на іншу півкулю та мозок, то розвивається дифузний гнійний менінгіт.
Клінічні прояви
Симптоми отогенного і риногенного менінгітів різноманітні і обумовлені захворюванням, що викликало їх, локалізацією процесу, ступенем збільшення внутрішньочерепного тиску. Основною скаргою хворого є сильний головний біль розлитого або локалізованого характеру. З'являється ригідність потиличних м'язів, менінгеальна поза. Відзначається загальна гіперестезія шкіри, світлобоязнь, загострюється чутливість до звуків. Можуть спостерігатися клонічні та тонічні судоми м'язів кінцівок та обличчя, а також симптоми ураження черепних нервів (особливо часто окорухових, лицьового, блукаючого, трійчастого) у вигляді паралічів, парезів, розладів чутливості та секреторних порушень. При локалізації патологічного процесу у задній черепній ямці можливе уповільнення дихання; іноді розвивається чейн-стоксове дихання.
При поширенні процесу на спинний мозок порушуються функції тазових органів, з'являються патологічні рефлекси Бабінського, Гордона, Россолімо, Оппенгейма, які можуть проявлятися не завжди в повному обсязі і не завжди бути виразно вираженими.
Особливо бурхлива течія з високою лихоманкою, вираженими головними болями, завзятим блюванням, несвідомим станом характерна для гнійного менінгіту, викликаного гематогенним поширенням процесу при гострому гнійному середньому отиті.
Постійним симптомом отогенного чи риногенного менінгіту є зміни в цереброспінальній рідині: підвищення її тиску, іноді до 700-800 мм водного стовпа; вона опалесцентна, іноді каламутна. При дослідженні клітинного складу цереброспінальної рідини виявляється плеоцитоз, головним чином рахунок полінуклеарів. Вміст білка збільшується, цукру та хлоридів знижується. У крові виявляється лейкоцитоз (до 20000-25000 за 1 мкл), нейтрофілоз; ШОЕ прискорено. Температурна реакція, як правило, буває вираженою та постійною. Симптоми серозного менінгіту набагато менш виражені, і перебіг хвороби менш тяжкий.
Діагностика
Діагноз отогенного та риногенного менінгіту ґрунтується на даних анамнезу, обстеження та дослідження цереброспінальної рідини. Дуже важливим є встановлення зв'язку гнійного менінгіту із захворюванням вуха чи носа. Якщо при хронічному гнійному середньому отиті з'являються болі у вусі, посилюється оторея, з'являються лихоманка та менінгеальні симптоми, слід припустити наявність отогенного менінгіту. Теж слід припустити, якщо відповідна симптоматика виникає при захворюванні носа та його придаткових пазух або після оперативних втручань на цих органах. При гострому гнійному середньому отиті болі у вусі, підвищена температура і оторея властиві і основному захворюванню і диференціальний діагноз стає більш скрутним. Вирішують питання результати дослідження цереброспінальної рідини, наявність менінгеального синдрому.
При диференціальній діагностиці гнійного отогенного та риногенного менінгітів з менінгококовим менінгітом велике значення має виявлення в цереброспінальній рідині менінгококу.
Лікування отогенного та риногенного менінгітів має бути комплексним - етіологічним,патогенетичним та симптоматичним. Першочерговим заходом є видалення інфекційного вогнища незалежно від тяжкості хворого. Операція провадиться на фоні призначення антибактеріальної терапії; попередньо необхідно визначити характер мікрофлори та чутливості її до антибіотиків.
Спосіб введення антибіотиків в залежності від тяжкості стану хворого може бути внутрішньом'язовим, внутрішньовенним, інтракаротидним, ендолюмбальним. З антибіотиків частіше застосовується пеніцилін у дозі від 10 до 20 млн ОД на добу, рідше сигмаміцин, олеандоміцин по 1,0 г на добу та ін. при цьому можна використовувати лише його натрієву сіль. Тривалість запровадження антибіотиків залежить від характеру перебігу хвороби. Поряд з антибіотиками призначається ністатин, сульфаніламіди, проводиться дезінтоксикаційна, дегідратаційна та симптоматична терапія.
Прогноз при отогенному та риногенному менінгітах до введення в практику сульфаніламідів та антибіотиків був важким, летальний кінець спостерігався у 75-97% випадків. За дотримання комплексного правильного лікування летальність не перевищує 20%.
Профілактика
Профілактика отогенних та риногенних менінгітів полягає у своєчасній діагностиці та правильному лікуванні гнійних захворювань вуха, носа та його придаткових пазух.