Отруєння етиленгліколем та його побічні ефекти
а)Токсична доза етиленгліколю. Мінімальна летальна доза становить приблизно 1-1,5 мл/кг, або близько 100 мл для дорослого. Особи, які робили спроби самогубства шляхом прийому внутрішньо 1 - 2 л етиленгліколю, виживали, отримавши медичну допомогу протягом 1 год.
б)Токсикокінетика етиленгліколю:
-Всмоктування. Етиленгліколь швидко всмоктується при пероральному прийомі, але погано проникає в організм через легені та шкіру. Пікові рівні відзначаються через 1 - 4 години після прийому внутрішньо.
-Розподіл. Оскільки етиленгліколь добре розчинний у воді, він рівномірно розподіляється по всіх тканинах.
-Виведення. Ниркові клубочки фільтрують, а потім пасивно реабсорбують більшу частину етиленгліколю, що всмоктався. Приблизно 20 % дози 1 мг/кг виводиться у вихідному вигляді, а менш як I % її метаболізується до щавлевої кислоти. Печінка окислює етиленгліколь головним чином до гліколевого альдегіду, гліколату, а потім гліоксілат.
Метаболізація гліоксилату йде декількома шляхами, що залежать від кофакторів тіаміну та піридоксину. Окислення етиленгліколю до гліоксилату, а потім до оксалату потребує перетворення НАД на НАДН. Зсув співвідношення НАД/НАДН активує перетворення пірувату на лактат і, таким чином, сприяє розвитку лак-тат-ацидозу. Ці кислотні метаболіти токсичніші від вихідної сполуки. У порядку зниження токсичності вони, ймовірно, утворюють низку гліоксилат – гліколевий альдегід – етиленгліколь.
Плазмовий період напівжиття етиленгліколю близький до 3 - 5 год. При рівнях етанолу 100 - 200 мг/100 мл цей період збільшується до 17 год через 100 разів більшої спорідненості спирту до алкогольдегідрогенази.
в)Патофізіологія. Етиленгліколь пригнічує центральну нервову систему (ЦНС) приблизно так само, якетанол, але, крім того, дає токсичні метаболіти. Метаболічний ацидоз і зростання аніонного дефіциту пояснюються в основному утворенням гліколевої та, в деякій мірі, молочної кислоти.
Певний внесок вносять також інгібування циклу лимонної кислоти у зв'язку зі зниженням відношення НАД/НАДН та утворення щавлевої кислоти. Остання призводить до пригнічення міокарда та гострого канальцевого некрозу, хоча точний механізм цих порушень незрозумілий, оскільки оксалату з'являється дуже небагато.
Гліколевий альдегід, гліколат і гліоксилат можуть сприяти пригніченню ЦНС та інтоксикації нирок, приводячи до їх набряку, однак McChesney та співавт., а також Clay та Murphy показали, що при отруєнні етилен гліколем щавлевої, гліоксилової, муравиної кислоти мало. Хелатуюча дія оксалату в принципі веде до гіпокальціємії, але даних на користь такої гіпотези недостатньо.
г)Клініка отруєння етиленгліколем. Залежно від прийнятої внутрішньо кількості етиленгліколю виділяють 3 класичні стадії інтоксикації. Поразка печінки зазвичай мінімальна.
-Стадія I: пригнічення ЦНС (1 - 12 год після прийому внутрішньо). Виникає короткочасна ейфорія без запаху етанолу в повітрі, що видихається пацієнтом. До шлунково-кишкових скарг належать насамперед нудота та блювання. Не виключені ацидоз, кома, судоми та міоклонічні посмикування. Очне дно зазвичай нормальне, хоча іноді набряк диска зорового нерва може призводити до помилкового діагнозу отруєння метанолом. Не виключені ністагм та офтальмоплегія. Набряк мозку в результаті цитотоксичного ураження та відкладення оксалату кальцію синергічно пригнічують активність ЦНС при тяжкому отруєнні.
-Стадія II: серцево-легеневісимптоми (12-24 год після прийому внутрішньо). Часто спостерігаються тахікардія, тахіпное та слабка гіпертензія. При тяжкому отруєнні бувають застійна серцева недостатність та судинний колапс.
-Стадія III: ураження нирок (24 -72 год після прийому внутрішньо). Ця стадія характеризується олігурією, болем у боці, гострим канальцевим некрозом, нирковою недостатністю та, в окремих випадках, пригніченням гемопоезу. Поразка нирок може бути незворотною.
Підозра на інтоксикацію етиленгліколем викликають такі ознаки: "етанолоподібне" отруєння без алкогольного запаху, ацидоз з великим аніонним дефіцитом та кома, осмольний дефіцит, кристали оксалату кальцію, психічні розлади.
-Хронічне отруєння етиленгліколем. Через 1 - 2 тижні після прийому внутрішньо етиленгліколю може виникнути множинна дисфункція черепних нервів. Вона розвивається протягом 1 - 3 тижнів, зазвичай, якщо доза перевищує 100 мл, незважаючи на інтенсивну терапію гострого отруєння (гемодіаліз з корекцією водного і кислотно-лужного балансів). У більшості пацієнтів спостерігається двосторонній параліч лицьового (VII) нерва, хоча бувають також приглухуватість, дизартрія, дисфагія, анізокорія та помутніння зору.
Ця дисфункція може виявитися незворотною. Через кілька тижнів після її появи не виключено розвиток демієлінізуючої сенсорно-рухової периферичної невропатії зі слабкістю проксимальних м'язів, втратою чутливості на кшталт "шкарпеток і рукавичок" та арефлексією.
д)Лабораторні дані отруєння етиленгліколем. Хоча оксалат зазвичай є другорядним метаболітом етиленгліколю, при отруєнні їм часто, хоч і не завжди, виявляють кристали цієї солі в сечі. Розрізняють 2 різновиди сечових кристалів оксалату кальцію: октаедричнийабо усічено-пірамідальну у дигідрату та призматичну або гантелеподібну у моногідрату.
Моногідрат стійкий за нормальних фізіологічних умов, і дигідрат з'являється тільки при високих концентраціях у сечі кальцію та оксалату, як, наприклад, буває при отруєнні етиленгліколем. Дигідратована форма може перетворюватися на моногідратовану.
-Аналітичні методи.2,3-Бутандіол. Визначення етиленгліколю часто проводять після осадження плазмових білків ацетонітрилом та утворення циклічного складноефірного фенілборонатного похідного шляхом газової хроматографії з OV-17 як нерухома фаза. Іноді алкоголіки п'ють промислові спиртові препарати, що містять 2-бутанон. Цей кетон може перетворюватися на печінку на 2,3-бугандіол, час утримування якого такий самий, як у етиленгліколю, що веде до плутанини при хроматографічному визначенні. Ця проблема легко вирішується шляхом заміни нерухомої фази з OV-17 SE-30.
Пропіленгліколь. Пропіленгліколь (ПГ) використовувався як внутрішній стандарт для кількісного визначення етиленгліколю в сироватці методом газової хроматографії. Внутрішньовенне введення лікарських препаратів, що містять ПГ, наприклад, Dilantin (фенітоїн) та Valium (діазепам), може призвести до потенційно серйозної недооцінки сироваткового рівня етиленгліколю.
-Моча. Після прийому внутрішньо етиленгліколю сечу перевіряють щогодини протягом мінімум 5 год і тільки після цього роблять висновок про наявність або відсутність інтоксикації. Якщо відмічені кристали оксалату кальцію, причому вони виявляються і в наступній пробі (через 1 год), починають внутрішньовенне введення алкоголю та гемодіаліз.
У деякі комерційні антифризи, що містять етиленгліколь, додають як барвник флюоресцеїн.натрію, який допомагає виявити протікання системи охолодження автомобільного двигуна. У сечі пацієнта з підозрою на вживання антифризу може в перші години після цього виявлятися флюоресцеїн при візуальному аналізі під лампою Вуда. Це спостереження потребує підтвердження адекватним кількісним аналізом.
У ануричних пацієнтів промивання сечового міхура 50 - 100 мл сольового розчину з центрифугуванням промивної рідини та дослідженням осаду на кристали кальцію оксалату підвищує шанси на виявлення такої кристалурії при підозрі на інтоксикацію етиленгліколем.
-Кров. Можлива гіпокальціємія, що проявляється подовженням інтервалу Q-Т на ЕКГ та іноді тетанією. Не виключені міалгія, підвищені сироваткові рівні креатиніну та креатинфосфокінази. Метаболічний ацидоз із аніонним дефіцитом говорить про утворення органічних кислот. Втім, інтоксикація можлива і значного збільшення аніонного дефіциту. При серйозному отруєнні етиленгліколем (50 мг/100 мл) осмольний дефіцит зростає приблизно на 10 мосм.
І осмоляльний, і аніонний дефіцит можуть залишатися підвищеними, незважаючи на низький рівень сироваткового етиленгліколю, у зв'язку з накопиченням у крові гліколату.
-Сироваткові рівні. Кількісне визначення вимагає газової хроматографії і не включається до рутинного токсикологічного жринінгу. Сироваткова концентрація вище 50 мг/100 мл є показанням до гемодіалізу. При інтенсивному лікуванні одужав навіть пацієнт із рівнями етиленгліколю 145 та 560 мг/100 мл через 8 та 1 год після прийому внутрішньо цієї рідини відповідно.
У тих, хто вижив, ця концентрація досягала 650 мг/100 мл, а в легальних випадках коливалася від 98 до 775 мг/100 мл. З клінічною картиною краще корелюють рівні не самогоетиленгліколю, а гліколевої кислоти та бікарбонату, оскільки вони відображають ефект його токсичних метаболітів.