Отруєння інсуліном - Форум судових медиків України

' />

FILIN

Колега! Якщо не важко - додаткова інформація: - докладніше клінічну картину (особливо у день надходження); - цукор крові в динаміці; - діастазу крові та сечі; - стан нирок (клінічно і на розтині). Але різка гіпоглікемія для панкреатитів не характерна (нерідко спостерігається - гіперглікемія).

Andrey

Безпосередньо діагносцювати гіпоглікемічну кому на розтині практично неможливо. Основне тут клініко-анатомічний аналіз. Тому потрібні клінічні дані. Яка симптоматика мала місце? Тонус м'язів, судоми, стан шкіри, зіниці, характер дихання, артеріальний тиск, пульс. Все це слід оцінювати в динаміці, оскільки за такої коми ці симптоми можуть змінюватися. Що з цукром? Початкові стадії коми лікуються майже миттєво введенням глюкози. Пізніше - сложнее. Чи є лабораторні дані - ферменти і тд? 10 днів - для клініцистів термін цілком достатній, що б визначитися з діагнозом. Щодо виду мозку на розтині, то це цілком може бути наслідком гіпоглікемічної коми. З підшлунком не зовсім зрозуміло. Чи це панкреатит. Гострі жирові некрози – ще не привід для цього. Хотілося б докладнішого опису - набряклість щільність і т.д. Взагалі, коли є підозра на смерть від гіпоглікемічної коми, найкорисніше для морфолога зібрати якомога більше інформації на розтині і постаратися все ретельно зафіксувати письмово і, якщо є така можливість, сфотографувати. кожне зайве повідомлення було б дуже корисним у плані досвіду.

Вибачаюсь, шановні колеги, за довгу відповідь, але три дні вихідних, а потім роботою завалили.

Так ось коротко відповіді на ваші запитання.

При вступі: зіниці вузькі, реакція млява. Шкірні покриви бліді, ціаноз слизових, ЧСС-64, АТ-170/90. Легкі – дихання ослаблене. ЧДД - 8. на пальпацію живота реакції немає. Огляд невролога: стан дуже важкий. Кома 2. Зіниці дуже (!) Вузькі, реакція на світ відсутня. Корнеальні та коньюктивальні рефлекси відсутні. Менінгіальних симптомів немає. Загальна гіпорефлексія (практично арефлексія). М'язовий тонус дуже низький. Порушення дихання по центральному типу із частими апное. Ціаноз шкіри та слизових, дистальні відділи кінцівок холодні, ціанотичні. ЧСС-66, ритмічний. АТ – 145/80. Діагноз: підозра на гостре отруєння наркотичними аналгетиками (опіоїдами).

1 день – сеанс плазмоферезу, інфузійна терапія. 2 день – стан тяжкий. Зіниці нормальні, анізокорії немає. Ригідність потиличних м'язів. ЧДД-24. ЧСС-96. АД-120/70. t-39,3. Живіт м'який, напруга м'язів черевної стінки нет. 3 день – кома 3. t-38,6. ЧДД-22. ЧСС-108. АТ-100/60. 4 день - t-38. Падіння АТ-60/0. Переведений на ШВЛ. Сеанс плазмоферезу. До вечора АД-130/110, ЧСС-128, t-35. Тотальна арефлексія. Фіксований мідріаз. Підозра на смерть мозку. У наступні дні без динаміки. На ШВЛ. t-32. ЧСС-50-60. АД-70/40-60/20. На 10 день констатовано смерть.

Цукор крові: 1 день - 2,8 2 день - 8ч-2,7 15ч - 3,3 3 день - 8ч - 5,3 13ч - 8,7 20год – 11 4 день – 9,0 (що стосується рівня цукру, то це все відносно: один із компонентів інфузійної терапії – 10% глюкоза)

Аналіз крові: L упав сегм лімфШОЕ 2 день 15,2 22 58 10 12 4 день 7,9 20 64 10 38 5 день 12,5 20 55 5 31 6 день 14,8 42 47 8 47

Аналіз сечі: 3 день плот-1027, білок-0,26, цукор-0,72

Печінкові проби в норме. На амілазу та діастазу аналізи не робилися.

Що стосується нирок на розтині: розміри 12х6х4см, на розрізах бліді строкаті. Корковий шар блідо-коричневий, товщиною до 1см, вибухає над поверхнею розрізів, пірамідки блідо-червоні. Підшлункова залоза - розміри і щільність вище звичайного, на розрізах нерівномірно блідо-жовтуватого кольору з ділянками крововиливів. Тканини, що оточують підшлункову залозу з відривом до 10см просочені кров'ю. У капсулі підшлункової залози, в сальнику, брижі множинні, жовтувато-білі, сухуваті, чітко відмежовані, неправильної форми ділянки жирових некрозів. Гістологія буде лише тижнів через 2-3.

За останні півроку я вже мав 2 випадки панкреатиту. Обидва надійшли до коми в ЦРЛ. Перший був виявлений вдома, що лежить на животі, підібгавши під себе руку. До лікарні привезли, рука різко набрякла, навіть із одиничними бульбашками. Вирішили, що руку відлежав, коли п'яний спав. Поставили гостру ниркову недостатність, синдром здавлення. Помер незабаром. На розтині: гострий геморагічний панкреатит. Він руку під себе підтиснув від болю і відлежав, бо був непритомний. Алкоголь у крові – не обнаружен. Другого, коли доставили до ЦРЛ, він ще якось на подразники реагував. Обставини з'ясувати не вдалося. На пальпацію живота не реагував. За кілька годин помер. Діагноз: отруєння сурогатами алкоголю. На розтині: та сама картина. Гострий геморагічний панкреатит. Алкоголь у крові не виявлено.

Питання для Andrey: а при яких захворюваннях у вас зустрічалися жирові некрози всальнику, брижі, капсулі підшлункової залози?

А щодо інсуліну мені здається дружина щось плутає чи щось ховає. За літературними даними у здорової людини отруєння інсуліном виникає після введення 400 ОД, а це 10 мл. І для здорового це не смертельно. У розмові з дружиною фігурував лише 2мл шприц. Значить, йому потрібно було раз 5-10 вводити. Мене більше бентежать дуже вузькі зіниці і ЧДД - 8 при вступі.

Вован

Andrey

Клініка не дуже схожа на гіпоглікемічну кому, що не виключає її через її різноманіття. Вузькі зіниці теж бентежать – для такої коми це нехарактерно. Не можна повністю зняти гіпоглікемічну кому ще й тому, що судячи з анамнезу кома зайшла занадто далеко і до моменту надходження могла втратити характерні риси. може відповідати гострому панкреатиту, хоч хотілося б гістологічного підтвердження. Щодо жирових некрозів у парапанкреатичній клітковині, то таке зустрічається. Не маючи під рукою книг, я не можу навести цитати, але на мою думку таке явище можна розглядати як один із симптомів (не частий) попередніх смерті (але не раптової). Тобто. коли настання смерті передує деякий період боротьби за життя.

FILIN

"За літературними даними у здорової людини отруєння інсуліном виникає після введення 400 ОД". Це відносно правильно для внутрішньовенного краплинного введення інсуліну. Розвиток коми, що не купується, при цьому можливий і при 200Од. "Мене більше бентежать дуже вузькі зіниці та ЧДД – 8 під час вступу." Чому бентежить?Термінальний стан. Що мене "бентежить" - наявність великої кількості сегментоядерних лейкоцитів. В останньому аналізі – це ж чистий гній у крові. Але при розтині гнійних осередків не описано. Звідки така картина крові? Давайте зачекаємо на гістологію. (Багато вона не дасть, але для чистоти).

Вовк

DEM

Gladius

Описана картина не дуже нагадує гіпоглікемічну кому, при якій частота дихання зазвичай не змінена, а то й прискорене (а тут 8), пульс прискорений (а тут 65), артеріальний тиск знижено (а тут підвищено). це звичайно не критерій, але все ж таки. Клин опис більше підходить під отруєння алкоголем або сурогатами, та й картина в головному мозку та панкреатит підходять. А який рівень алкоголю у крові? Чи не отруєння тут алкоголем чи сурогатами?

---