Переломи шийки стегна та вертлюльні переломи - Політравма, Внутрішньо- та навколосуглобові переломи -
Якщо при ізольованих травмах переломи проксимального кінця стегна спостерігаються переважно у літніх та старих жінок, то політравми характерні для чоловіків працездатного віку.
Механізм травми - прямий удар в область великого рожна.
Переломи здебільшого зміщені і мають оскольчатый характер. При політравмі ми зустрічаємося з таким рідкісним видом переломів, як крайовий і відривний перелом головки стегна, який зазвичай поєднується з вивихом стегна в кульшовому суглобі або є результатом грубого вправлення вивиху стегна. Але незважаючи на складний характер переломів проксимального кінця стегна, перспектива їх лікування набагато сприятливіша, ніж переломів шийки стегна у пацієнтів похилого віку, оскільки вони відбуваються в зоні добре васкуляризованої кістки, не ураженої остеопорозом.
В ізольованому вигляді переломи проксимального кінця стегна у хворих з політравмою зустрічаються рідко і найчастіше поєднуються з вивихами та переломами стегна. У деяких випадках вони є рентгенологічною знахідкою, оскільки домінують клінічні ознаки діафізарних переломів, тому ми ще раз наголошуємо на необхідності рентгенограм тазостегнового суглоба при переломах діафіза стегна.
Остеосинтез переломів головки стегна в більшості випадків ми проводили в ході артротомії тазостегнового суглоба та остеосинтезу вертлужної западини. Ми прагнули уникати повного вивихання стегна, оскільки воно важко та травматично. Після розкриття кульшового суглоба, вправлення вивиху стегна однозубим гачком, введеним в області основи шийки стегна, відтягують головку стегна з вертлужної западини. Пальцем, введеним у суглоб, репонують відірваний фрагмент головки стегна і потім фіксують його одним або двомаспонгіозними гвинтами з різьбленням 16 мм, введеними через основу великого рожна. Найчастіше перелом головки стегна локалізується не на опорній частині головки, тому результатостеосинтезу може бути цілком сприятливим, особливо при відривних переломах, коли фрагмент головки пов'язаний з круглою зв'язкою, через яку проходить артерія живлення.
При одиночних переломах шийки стегна, якщо пацієнт має постільний режим на термін не менше 3 тижнів, ми виконували закритий остеосинтез трьома канюльованими гвинтами по АТ. Якщо перелом шийки стегна поєднувався з переломом діафіза стегна, то методом вибору був закритий остеосинтез довгим проксимальним стегновим стегном PFN, який дозволяв надійно і малотравматично фіксувати перелом як шийки, так і діафіза стегна.
При високоенергетичній травмі ми досить часто спостерігали усунення проксимального уламку шийки стегна з інтерпозицією капсулою кульшового суглоба, яке виключало закрите вправлення перелому шийки. Рентгенологічно при цьому на фасному знімку шийка виглядає значно вкороченою. Усунення шийки стегна можна виявити тільки на КТ. У цих випадках ми робили відкриту репозицію перелому шийки стегна з економного переднебокового розрізу. Надсікали капсулу кульшового суглоба, вправляли уламки пальцем і фіксували їх двома спицями, введеними типово через рожен під кутом 130°. Переконавшись у правильному положенні уламків за результатами рентгенівського дослідження у двох проекціях, фіксували уламки гвинтами, пластиною АТ під кутом 135° або пристроєм DHS. Незважаючи на відносно травматичну техніку операції, ми спостерігали незрощення перелому шийки тільки у 1 з 16 пацієнтів, оскільки вони були молодші за 40 років і у всіх була досягнута репозиція.
Чрезвертел'но-підвертальні переломипри політравмі зустрічаються досить часто.
Причиною є безпосередній прямий удар у вертільну область при автоаварії або наїзді автотранспорту на пішохода. Більшість переломів багатооскольчасті, у тому числі з поширенням на діафіз стегнової кістки. Ця область добре васкуляризується, оточена великим масивом м'язів, тому спостерігаються великі гематоми і суттєва крововтрата.
Класифікація цих переломів за AO/ASIF дозволяла орієнтуватися у виборі імплантату для їхнього остеосинтезу (рис. 10-1). Відповідно до загальних принципів класифікації АТ, все крутильні переломи ставляться до типу А, оскільки є внесуставными. Група А представлена простими двофрагментарними переломами ми.
Мал. 10-1. Класифікація крутильних переломів по AO/ASIF (пояснення у тексті).
ПідбруппаА1включає в себе переломи, що закінчуються суміші безпосередньо вище малого рожна. Підгрупа А2 включає двофрагментарні переломи з вколоченням стегнової шпори дистальний фрагмент. Тип А1.3 є, в принципі, двофрагментарним вертально-діафізарним переломом.
А2- переломи з пошкодженням медіального кортикального шару на двох або більше рівнях. Підрозділені в залежності від кількості фрагментів та руйнування задніх відділів кістки.
A3- лінія перелому проходить через латеральний кортикальний шар стегна. Так званий реверсний перелом починається латеральніше і дистальніше і триває медіальне і проксимальніше малого рожна (А3.1). Досить часто зустрічається перелом без усунення, що відокремлює великий рожен від фрагмента шийки-головки.
A3.2- суто міжвертальні переломи, іноді з латеральним переломом основного проксимального фрагмента.
У принципіАЗ.З- це переломи типуА3.1з додатковим переломом медіального кортикального шару, що включає малий рожен.
У постраждалих з політравмою осколкові переломи часто не обмежуються тільки вертлюгами, а поширюються і на верхню третину діафіза і нижче. У поодиноких випадках буває роздроблений весь верхній кінець стегна.
Найбільше відповідав вимогам малотравматичної та надійної фіксації закритий остеосинтез проксимальним стегновим штифтом PFN, проте він досить дорогий, тому у половини пацієнтів ми фіксували крутильні переломи кутовими пластинами АТ.
Методика остеосинтезу штифтом PFN полягає у наступному. Постраждалого укладають на ортопедичний стіл на спину та створюють тракцію по довжині стегна. Переконавшись на рентгенограмі під контролем ЕОП, що усунена coxa vara і уламки зіставлені по осі, роблять розріз довжиною 4 см над верхівкою великого рожна, через яку проводять спицю направляючу в кістково-мозковий канал стегна. Спеціальним свердлом по спиці висвердлюють канал у великому рожні, через який вводять штифт PFN в кістково-мозковий канал з напрямним пристроєм. Через цей пристрій під контролем ЕОПа вводять по спиці шийковий і деротаційний гвинти в шийку стегна, а потім два блокуючі гвинти в діафіз стегна. Відійшовши досередини малий рожен можна спробувати притягнути окремим гвинтом, проведеним поза штифтом.
При поєднанні вертальних переломів з переломами діафіза стегна методом вибору є остеосинтез довгим проксимальним стегновим стегном PFN.
Остеосинтез кутовими пластинами досить травматичний, оскільки потребує великого операційного розрізу. При переломах типів А1 та А2 найбільш підходящими є пластини під кутом 135°, при переломах типу A3 – пластини під кутом95 °.
Результати остеосинтезу вертельно-подвертельных переломів цілком сприятливі, оскільки у цій зоні вони добре зростаються навіть за недостатньо точної репозиції, що спостерігається при остеосинтезі штифтом PFN.
В.А. Соколів Множинні та поєднані травми