Перитонеальний діаліз та гемодіаліз у пацієнтів з термінальною стадієюХНН – вибір методу
Зокрема, вже 1913 р. J.J. Abel поставив серію експериментів з видалення в екстракорпоральному контурі «розчинених субстанцій із циркулюючої крові живих тварин за допомогою діалізу». Як відомо, результати цих робіт стали основою концепції сучасного гемодіалізу (ГД).
Трохи згодом, 1918 р., німецький вчений G. Ganter починає вивчення альтернативного методу очищення крові при уремії — перитонеального діалізу (ПД) і навіть робить спробу використати цей метод у людини.
Його єдиною пацієнткою стала жінка з обструкцією сечоводів унаслідок раку матки. Її стан до початку терапії був дуже важким, і ПД дозволив досягти лише короткочасної стабілізації, після чого настала раптова смерть. Опублікувавши результати своєї роботи в 1923 р., G. Ganter припустив, що, незважаючи на його невдалий досвід, перитонеальний діаліз може бути використаний як замісна ниркова терапія у людини, і необхідні подальші дослідження в цьому напрямку.
У 1938 р. J.B. Wear, I.R. Sisk та A.J. Trinkle використовували ПД у п'яти хворих з гострою нирковою недостатністю (ГНН), що розвинулася внаслідок обструкції конкрементами сечовивідних шляхів. Проводячи лікування цим методом, дослідники відзначили чітке зниження азоту сечовини та креатиніну плазми.
Тим не менш, до початку 40-х років. XX ст. перитонеальний діаліз розглядався більшістю дослідників лише як потенційно можливий метод замісної ниркової терапії та не знаходив широкого застосування у клінічній практиці.
Під час Другої світовоївійни тисячі випадків ГНН, пов'язаної з тяжкими травмами, отруєннями та пораненнями, змусили (передусім, хірургів) змінити дещо песимістичне ставлення до перитонеального діалізу та почати шукати способи підвищення його ефективності.
Інакше було з застосуванням ПД при хронічній нирковій недостатності. Серйозною проблемою залишалися часті перитоніти, а також недостатнє видалення води та низькомолекулярних речовин під час проведення відносно тривалої терапії.
Тому при окремих значних досягненнях (описувалися випадки успішного 2-3-річного використання ПД) до середини 70-х років все ще не було єдиної концепції цього методу. Ряд клінік, як і раніше, застосовували «періодичний» діаліз з багаторазовими повторними імплантаціями катетерів, інші центри надавали перевагу постійному проточному або автоматизованому перитонеальному діалізу.
Як і раніше, дослідники розходилися в думках щодо того, які обсяги розчинів та які режими їх введення необхідні для досягнення адекватного діалізу. При вирішенні цього завдання в переважній більшості випадків лікарі спиралися лише на власний клінічний або експериментальний досвід.
У 1975 р. в Остіні (США) відбулася історична дискусія, темою якої було обговорення можливості проведення постійної терапії хворим з хронічною нирковою недостатністю, яких не вдається лікувати гемодіалізом або інтермітуючим перитонеальним діалізом.
Під час обговорення R.P. Popovich та J.W. Moncrief запропонували збільшити час експозиції розчину в черевній порожнині та не робити таких перерв у лікуванні, як це відбувається при «періодичному» перитонеальному діалізі.
Для оцінки дози діалізу ними була створена математична модель кінетики сечовини та швидкості генерації азоту для чоловіка вагою 70кг без залишкової функції нирок, з припущенням, що 2 л діалізуючого розчину повинні вводитися кожні 5 годин, співвідношення концентрації сечовини в діалізаті до сечовини в плазмі досягатиме 1, а добова ультрафільтрація - 2 л.
На підставі цієї моделі вони розробили стандартний режим постійного ПД, що складається із п'яти обмінів на добу 2 л розчину щодня. J.W. Moncrief назвав такий варіант лікування «рівноважним перитонеальним діалізом» (equilibrium peritoneal dialysis) і, випробувавши його на одному зі своїх пацієнтів, дійшов висновку, що дозволяє досягти адекватного видалення низькомолекулярних речовин і води. «Рівноважний» ПД успішно проводився хворому протягом 5 місяців, після чого йому було виконано трансплантацію нирки.
У 1977 р. за підтримки National Institute of Health США J.W. Moncrief, R.P. Popovich та K.D. Nolph розпочали дослідження ефективності нової методики у дев'яти пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю. Описавши в 1978 р. перші результати цієї роботи, вони запропонували нову назву методу: "постійний амбулаторний перитонеальний діаліз" (continuous ambulatory peritoneal dialysis).
За минулі три десятиліття популярність ПД у світі незмінно зростає. До початку 2005 р. сумарно їм лікувалися вже понад 149 тис. осіб, що склало 11% від загальної кількості хворих, які лікували діаліз, та 8,4% - від числа пацієнтів, забезпечених замісною нирковою терапією в цілому.
При цьому співвідношення гемодіалізу та ПД у різних країнах по-різному. Це пов'язано як з історично сформованою практикою, так і з низкою причин, насамперед економічного порядку. Так у Мексиці та Гонконгу при ХНН у 75-78% випадків використовується ПД, у Південній Кореї та Великобританії – 22-25%, у Канаді – близько 30%, а у США, Японії, Німеччині, Франції та Італії частка перитонеального діалізу у загальнійдіалізної популяції вбирається у 10%. Майже у всій Східній Європі, як і в Західній, при хронічній нирковій недостатності більш ніж у 90% хворих застосовується гемодіаліз. І лише в деяких країнах його частка більша: у Польщі – 10,5%, у Румунії – 13,2%, у Латвії – майже 20,9%, в Естонії – майже 37%.
Частка ПД у структурі замісної ниркової терапії значною мірою залежить від системи фінансування охорони здоров'я, причому вона вища в тих країнах, де програма лікування хронічною нирковою недостатністю фінансується державою. Однак цей висновок відноситься, головним чином, до економічно розвинених країн, де вартість ПД приблизно на 15-30% нижче вартості гемодіалізу. У той же час у країнах, що розвиваються, а також в Україні, ці відмінності не такі істотні і визначаються, в основному, різницею в капітальних витратах, які при організації ПД не потрібні, але дуже значні при організації ГД.
У нашій країні перитонеальний діаліз почав розвиватися в 1991 р. Вперше він був застосований для лікування ниркової недостатності в педіатричній практиці, а з 1995 р. у практичній охороні здоров'я України перитонеальний діаліз використовується і для лікування хронічної ниркової недостатності у дорослих.
Однак, хоча до теперішнього часу в цій галузі і накопичено значний вітчизняний клінічний досвід, проте частка ПД у структурі замісної ниркової терапії в нашій країні все ще залишається вкрай низькою (8,5%), що пояснюється рядом об'єктивних та суб'єктивних факторів.
З початку впровадження перитонеального діалізу в клінічну практику замісної терапії хронічною нирковою недостатністю питання його ефективності в порівнянні з гемодіалізом залишається предметом постійного обговорення. При цьому єдиної думки з приводу того, який із видів діалізу забезпечує кращі показники виживання та якості життя хворих, дотепер невироблено.
Перші спроби проаналізувати віддалені результати лікування ПД хворих з хронічною нирковою недостатністю відносяться до періоду 1981-1990 років. Отримані у той час дані викликали певний песимізм щодо подальших перспектив цього методу, бо на їх основі створювалося враження про його нижчу ефективність порівняно з гемодіалізом.
На наш погляд, більш серйозною проблемою є нефротичний синдром, проявом якого зазвичай буває протеїнурія такого рівня (за винятком парапротинемій), оскільки гіпоонкія, яка супроводжує цей стан, значно ускладнює ультрафільтрацію при ПД, що, у свою чергу, не дозволяє підтримувати адекватний водний баланс, особливо при низькій залишковій функції нирок.
- Наявність стом зазвичай асоціюється з високим ризиком контамінації черевної порожнини різними мікроорганізмами та розвитком діалізних перитонітів. Тому у таких хворих перевага зазвичай надається гемодіалізу.
- Вже обговорюваний вище підвищений в умовах ПД інтраперитонеальний тиск обмежує можливість лікування цим методом пацієнтів з тяжкими діабетичними гастропарезами та хронічними обструктивними захворюваннями легень.
- У хворих з ампутованою верхньою кінцівкою щодо безпечне проведення перитонеального діалізу можливе лише за наявності кваліфікованого помічника. Необхідно відзначити, що деякі виробники випускають системи для ПАПД із спеціальними органайзерами, які в принципі можуть дозволити хворому безпосередньо при виконанні процедури ПД використовувати тільки одну руку.
- У пацієнтів з деменцією або з відставанням у розумовому розвитку перитонеальний діаліз можна безпечно використовувати лише в тому випадку, якщопроцедури виконуватимуться не самим хворим, а родичами чи медичним персоналом.
- Деякі пацієнти (зазвичай жінки) відмовляються від перитонеального діалізу через косметичні дефекти внаслідок наявності перитонеального катетера або розтягнення передньої стінки живота.
Абсолютні протипоказання для перитонеального діалізу
- Тяжкі запальні захворювання кишечника, активна ішемічна хвороба кишечника та абсцеси черевної порожнини є абсолютними протипоказаннями для використання перитонеального діалізу в будь-якій ситуації.
- Ефективність ПД може бути недостатньою при проведенні замісної терапії хронічною нирковою недостатністю жінкам з більшими термінами вагітності, оскільки їм потрібний більш інтенсивний діаліз. Крім того, збільшення матки з плодом значно підвищує ІПД, з усіма звідси проблемами, і може призводити до порушення дренажної функції катетера. Тому для жінок у III триместрі вагітності методом вибору є гемодіаліз.
Дослідження останніх років у галузі патогенезу хронічної ниркової недостатності, удосконалення підходів до лікування її ускладнень та супутньої патології, а також інтенсивний розвиток діалізних технологій відкривають широкі перспективи оптимізації віддалених результатів лікування хворих на уремію.
Однак до цього часу серйозним лімітуючим фактором залишаються проблеми, пов'язані безпосередньо з діалізною терапією, які частково можна попередити при правильному підході до вибору виду діалізу на початку лікування і своєчасної його зміни, якщо можливості методики у конкретного хворого виявляються вичерпаними.