Перитоніт акушерський після кесаревого розтину
Перитоніт акушерський після кесаревого розтину має декілька клінічних форм залежно від патогенезу. Він виникає внаслідок неповноцінності швів на матці, інфікування черевної порожнини під час кесаревого розтину, при хоріоамніоніті у породіллі або на тлі парезу кишечника, що тривало не дозволяється. Значно рідше перитоніт може розвинутись при пораненні кишечника під час кесаревого розтину або при розриві гнійних утворень придатків матки. Так, з 98 хворих на перитоніт останній виник при пораненні кишечника у 2 жінок і внаслідок розриву тубо-оваріальної освіти — в однієї.
Ми зупинимося на особливостях класифікації, етіології, патогенезу, клініки та лікування перитоніту після кесаревого розтину.
Клінічний перебіг перитоніту після кесаревого розтину залежить від багатьох факторів, серед яких слід звернути увагу на такі. Етіологія перитоніту бактеріальна. Найчастіше провідна роль належить кишковій паличці, змішаної грамнегативної флори, рідше – стафілококу. При акушерському перитоніті, залежно від стадії, може спостерігатися серозний, фібринозний або гнійний ексудат. Перитоніт після кесаревого розтину найчастіше є дифузним, рідше - тотальним. Особливістю цієї форми перитоніту є його виникнення після операції. Усі перелічені фактори мають певне значення для клініки та прогнозу захворювання.
За даними В. І. Кулакова та співавт. (1978), при перитоніті стафілококи були висіяні
у 19,6% випадків, кишкова паличка – у 20,3%, інші мікроорганізми – у 4,7%, зростання флори не було у 39,2% випадків. Згідно з нашими даними, з 76 хворих, у яких визначено аеробні збудники інфекції, грамнегативна флора виявлена у 48, золотистий стафілокок - у 18; в інших хворих зростання мікрофлори невиявлено. Таким чином, у більшості хворих наголошується на змішаному характері інфекції. У той же час не можна не відзначити і значну групу жінок з перитонітом, у яких характер збудника встановити не вдається, що пов'язано не з його відсутністю, а з недосконалістю методів виявлення флори.
Характер ексудату при перитоніті після кесаревого розтину може бути різним (табл. 26).
Таблиця 26 Характер ексудату при перитоніті залежно від тривалості захворювання
Перитоніт акушерський після кесаревого розтину
Як очевидно з табл. 26 є пряма залежність між характером ексудату і тривалістю перитоніту. Наявність гнійного ексудату у черевній порожнині завжди збігається з клінічними ознаками розбіжності післяопераційного шва на матці. Перитоніт після кесаревого розтину не має тенденції до відмежування та протікає переважно у вигляді дифузного запалення. За нашими даними, обмежений перитоніт відзначений лише у 1% хворих, дифузний – у 95%, тотальний – у 4% хворих.
Перитоніт після кесаревого розтину має всі ознаки післяопераційного запалення очеревини - наявність клінічних проявів, відсутність синдрому «м'язового захисту», болі на початкових етапах захворювання, інтоксикація, що швидко розвивається. На одну з особливостей перитоніту після кесаревого розтину слід звернути особливу увагу, тому що він не обумовлений деструктивним процесом кишечника. Порушення функції кишечника обумовлено наростаючими явищами інтоксикації, особливо порушенням водно-сольового балансу, гіповолемією та порушенням мікроциркуляції в судинах шлунка та кишечника.
Перитоніт акушерський після кесаревого розтину. Клінічний перебіг та особливості патогенезу перитоніту після кесаревого розтину багато в чомуобумовлені способом інфікування очеревини.
В експерименті та клінічними дослідженнями показано, що одноразове влучення збудника в черевну порожнину далеко не завжди викликає перитоніт [Симонян К. С., 1971]. Тільки зниження стійкості організму породіллі у поєднанні з інфекцією створює передумови для його виникнення. G іншого боку, кожну породіллю після кесаревого розтину можна розглядати як імунологічно ослаблену у зв'язку з операційним стресом, підвищеною крововтратою, процесами порушення мікроциркуляції, частковим депонуванням крові та іншими несприятливими факторами. З цих позицій стає зрозумілою особлива роль інфікування черевної порожнини, яке може мати місце за таких обставин: а) у процесі операції кесаревого розтину у породіль з хоріоамніонітом; б) при розбіжності післяопераційного шва на матці; в) внаслідок порушення бар'єрної функції кишечника при стійкому парезі кишечника, порушенні мікроциркуляції у судинах шлунка та кишечника.
Два перші варіанти інфікування очеревини добре відомі і беруться до уваги при трактуванні патогенезу перитоніту після кесаревого розтину. Останній варіант враховується рідше, хоча, на наш досвід має в частині хворих вирішальне значення. Профілактика парезу кишечника, лікування динамічної кишкової непрохідності при ендометриті після кесаревого розтину є найважливішими етапами лікування, що дозволяють у частини хворих попередити інфікування очеревини та післяопераційного шва на матці. Тим самим зменшується інтоксикація та покращується прогноз.
Перитоніт акушерський після кесаревого розтину. Залежно від шляху інфікування можна виділити три варіанти або три клінічні форми перитоніту після кесаревого розтину.
Першою формою є раннійперитоніт, що виникає внаслідок інфікування очеревини під час операції кесаревого розтину, найчастіше виробленої на тлі хоріоамніоніту. Друга клінічна форма - перитоніт внаслідок тривалого парезу кишечника у хворої з ендометритом після кесаревого розтину. До третьої клінічної форми відноситься перитоніт, що розвивається в результаті післяопераційного розходження шва на матці. Загальна реакція на влучення інфекції багато в чому залежить від стану імунної та ендокринної систем організму. Велика роль загальної реакції залежить від показників загальної та органної гемодинаміки, стану системи мікроциркуляції. Згідно з сучасними уявленнями, масивна інвазія бактерій і особливо довгострокові джерела інфекції внаслідок вивільнення ендотоксинів при загибелі мікробних клітин призводять до інтоксикації.
Настає мобілізація судинно-активних субстанцій, таких як катехоламіни, глюкокортикоїди, гістаміни, кінини. Внаслідок вироблення вазоактивних речовин виникає розширення капілярів, підвищення проникності їх стінок. Порушуються процеси мікроциркуляції, депонується частина крові на периферії, наростає гіповолемія. Картина посилюється порушенням водно-електролітного балансу внаслідок втрати великих кількостей рідини та електролітів при атонії кишечника, парезі, динамічній (паралітичній) непрохідності. Порушення зворотного всмоктування води та ексудація в кишечник значно посилюють гіповолемію.
Наростаюча інтоксикація при перитоніті може завершитися картиною гіповолемічного шоку, який правильніше називати септичним або бактеріальним.
Виражене порушення макро- та мікроциркуляції у ряду хворих з перитонітом може стати провідною ланкою у розвитку клінічної картини та основною причиною несприятливогорезультату. Це змушує звертати особливу увагу на корекцію водно-електролітного балансу, стан загальної гемодинаміки та мікроциркуляції. Якщо вдається провести корекцію гемодинаміки, інфекційний процес відбувається значно легше.
Що стосується змін у симпатико-адреналової системі, то вони мають ту ж закономірність, що й зміни гіпофізарно-надниркової ланки (табл. 28).
Активація вироблення деяких катехоламінів, зокрема вільного норадреналіну, адреналіну, дофаміну, відбувається після операції кесаревого розтину без ознак інфекції.
При перитоніті істотних змін в обміні катехоламінів не виявляється. Протилежна думка висловлюється У. І. Кулаковым. та співавт. (1978), які вважають, що в гострому періоді перитоніту та сепсису вироблення глюкокортикоїдів та катехоламінів активується.
Проте дані, отримані у нашій клініці за участю гормональної лабораторії І ММІ ім. І. М. Сєченова, свідчать про те, що у гострий період захворювання має
Перитоніт акушерський після кесаревого розтину
місце зниження екскреції вільних, пов'язаних та сумарних форм катехоламінів. Рівень вільного адреналіну та норадреналіну значно знижений.
Безкоштовний Дзвінок з регіонів: 8-800-555-96-03
Запис приймання ☎Указ Президента РФПутіна В.В.
