Первинна хірургічна обробка рани щелепно-лицьової області, Терапевтична стоматологія
Первинна хірургічна обробка рани щелепно-лицьової області
Первинну хірургічну обробку рани щелепно-лицьової області бажано проводити у спеціалізованому лікувальному закладі, а за його відсутності - у загальних хірургічних відділеннях, але за участю стоматолога. Первинна хірургічна обробка ран обличчя надає великий, а то й вирішальний, вплив протягом ранового процесу, хід загоєння рани й у кінцевому підсумку успіх лікування. Участь стоматолога в цій операції є вкрай бажаною тому, що окремі питання функціонального та естетичного характеру можуть бути вирішені фахівцем.
Хірургічна обробка ран щелепно-лицьової області має свої особливості, що значно відрізняються від загальнохірургічних принципів. Обробці піддаються всі рани щелепно-лицьової області, за винятком тільки поверхневих ран типу саден.
Первинну хірургічну обробку ран щелепно-лицьової області починають з огляду рани, видалення кров'яних згустків, поверхнево кісткових уламків, що лежить, сторонніх тіл. Розсічення рани має бути вкрай помірним; а висічення її країв - дуже економним і за суворими свідченнями. Спочатку виробляють хірургічну обробку кісткової рани, вкрай дбайливо звертаючись з кістковими уламками щелеп. У тих випадках, коли навіть невеликий кістковий фрагмент зберіг зв'язок з м'якими тканинами у вигляді невеликого містка, його не видаляють і укладають на місце. Тільки кісткові уламки, що повністю втратили зв'язок з навколишніми тканинами (а значить і з окістям), видаляють. Бережне ставлення до кісткових уламків щелеп дозволяє запобігти виникненню великих кісткових дефектів, скоротити час лікування та знизити відсоток.інвалідизації таких поранених.
Репоновані кісткові уламки нижньої щелепи фіксують у правильному положенні з використанням будь-якого з існуючих методів остеосинтезу (дротяним швом, спицею, апаратом Рудько та ін.). За наявності дефекту нижньої щелепи показано одномоментну кісткову пластику. Для заміщення дефекту щелепи використовується кістковий аутотрансплантат (ребро, гребінець клубової кістки). З впровадженням у практику методів консервації кісткових алотрансплантатів вони можуть бути широко використані для кісткової пластики. В даний час для консервації алогенної кістки використовують ліофілізацію або обробку її 05% розчином формаліну. Ці методи дозволяють використовувати консервовану алочелюсть, що забезпечує кращий естетичний ефект.
Модельований за розмірами та формою дефекту трансплантат укладають краями на спеціально сформовані сприймаючі майданчики щелепи та фіксують дротяними швами (рис. 144).
Голу при операції ділянку кістки і трансплантата ретельно вкривають навколишніми м'якими тканинами, які фіксують кетгутовими швами. При такому вигляді кісткової пластики додаткова іммобілізація щелепи внутрішньоротовими шинами або іншими апаратами дуже бажана. За відсутності зубів, що унеможливлюють використання шин, накладають апарат Рудько. При пошкодженні верхньої щелепи необхідно проводити ретельну ревізію верхньощелепної пазухи, оскільки залишення в ній кісткових уламків, вибитих зубів та їх уламків зазвичай призводить до розвитку гнійного гаймориту, що іноді ускладнюється остеомієлітом верхньої щелепи. Якщо після ревізії верхньощелепної пазухи дефект її стінки наглухо закривають шаром м'яких тканин, для забезпечення гарного відтоку та запобігання розвитку гострого гаймориту створюється широке сполучення.порожниною носа.
У тих випадках, коли внаслідок ушкодження верхньощелепна пазуха при хірургічній обробці не може бути ізольована від зовнішнього середовища, пазуху виконують йодоформним тампоном.
Якщо первинна пластика при великих дефектах верхньої щелепи з боку ротової порожнини (руйнування твердого піднебіння, альвеолярного відростка) неможлива, рану також виконують йодоформним тампоном. Подальше закриття дефекту здійснюється або хірургічним шляхом (вторинною пластикою), або за допомогою ортопедичних апаратів.
Після хірургічної обробки кісткової рани щелепно-лицьової області приступають до обробки рани м'яких тканин. Така послідовність пояснюється кількома причинами. Насамперед висічення м'яких тканин по ходу ранового каналу до обробки кісткової рани може зумовити перетин та відсікання тих (іноді незначних за розміром) «містків» м'яких тканин, на яких утримується кістковий уламок щелепи. У цих випадках кістковий фрагмент втрачає життєздатність і має бути видалений. Крім того, при правильному зіставленні кісткових фрагментів та їх фіксації пошкоджену ділянку кістки необхідно ретельно вкрити м'якими тканинами. При передчасному необачному висіченні м'яких тканин така можливість може бути втрачена, що ставить під загрозу збереження кісткових фрагментів.
Принцип дбайливого ставлення до тканин має бути дотримано і при хірургічній обробці м'яких тканин. Висікають лише ті їхні ділянки, які явно нежиттєздатні, розмозжені. Виробляючи хірургічну обробку м'яких тканин, слід враховувати можливість пошкодження гілок лицьового нерва, слинових проток і не допускати їх травмування.
Ретельна ревізія ранового каналу і м'яких тканин, що оточують його, має на меті виявлення сліпих.кишень, заворотів слизової оболонки, де можуть бути сторонні тіла, що підлягають видаленню. У всіх випадках рану обробляють 3% розчином перекису водню або фурациліну.
Важливим етапом при обробці рани, що проникає в ротову порожнину, є обов'язкове створення внутрішньої вистилання порожнини рота, що забезпечує ізоляцію зовнішньої рани. У тих випадках, коли є дефект слизової оболонки, необхідно мобілізованим клаптем слизової оболонки сусідніх ділянок закрити рану. За відсутності такої можливості на ділянку дефекту слизової оболонки накладають просочену йодоформом марлеву серветку, що зміцнюється 2-3 швами до м'яких тканин. Зовнішню рану пошарово вшивають.
При пошкодженні мімічних м'язів треба прагнути пошити їх кінці, відновити цілісність фасції привушної слинної залози, ушити пошкоджену привушну протоку або вивести його центральний кінець у порожнину рота.
За відсутності значного набряку країв рани на шкіру накладають глухі шви та залишають гумовий випускник для відтоку ранового секрету. Кращим шовним матеріалом є кінський волос, що не дає нагноєння. Для цього з успіхом використовується капронова нитка.
Якщо хірургічна обробка рани проводиться через 24-48 год і пізніше після травми, краї рани виявляються набряклими, що ускладнює можливість їхнього зближення. У разі після хірургічної обробки рани нагадують напрямні пластиночні шви. У міру зменшення набряку періодичним підтягуванням одного з кінців дроту досягається остаточне зближення країв рани (рис. 145146147).
Пластинкові шви широко використовувалися під час Великої Великої Вітчизняної війни. За відсутності спеціальних алюмінієвих платівок з успіхом застосовувалися гудзики для білизни.
В деяких випадкахперед закриттям рани обличчя доцільно місцево інфільтрувати тканини розчином пеніциліну. У післяопераційному періоді при показаннях призначають антибіотики.
Сучасні можливості боротьби з інфекцією дозволяють після хірургічної обробки рани широко проводити первинну шкірну пластику дефектів м'яких тканин, що утворилися в результаті поранення. Для цього використовують переміщення трикутних шкірних клаптів або клаптів на ніжці.
При значному забрудненні рани або при вираженому гнійному процесі проводиться активне протизапальне лікування. Через 7—8 днів рана зазвичай очищається, набряк спадає, що створює сприятливі умови накладання вторинних швів чи пластичних операцій.
Залишення ран м'яких тканин обличчя без спроби закриття їх шкірними клаптями, як показав досвід, призводить до утворення рубців, що деформують, а іноді спотворюють. Тому для запобігання утворенню рубцевої тканини необхідно використовувати всі доступні методи з метою закриття рани шкірним клаптем.
За наявності значних наскрізних (проникаючих у порожнину рота) дефектів м'яких тканин, частіше щічної області, коли первинна пластика з яких-небудь причин виявляється неможливою, хірургічна обробка включає обшивання рани безперервним швом, чим досягається зближення епітеліального шару шкіри та слизової оболонки та швидка. рани (рис. 148).
Цей захід має велике значення у профілактиці інфікування рани, а еластичний рубець, що утворюється, попереджає виникнення контрактури. З іншого боку, створюються сприятливі умови усунення дефекту надалі.
Хірургічна обробка ран м'яких тканин обличчя повинна проводитися особливо ретельно. Виникнення грубого рубця, деформації на обличчіпереживають дуже важко. Для попередження виникнення асиметрії обличчя висічення країв рани не проводиться взагалі, якщо краєм рани виявляється область нижньої або верхньої повіки, крила носа, кута рота, червоної облямівки губ, вушної раковини, брів.
У післяопераційному періоді показано фізіотерапію, лікувальну гімнастику, масаж.
За наявності гострого запального процесу в рані, що «назріває» флегмони або абсцесу в тканинах, що оточують рану, а також при важкому загальному стані хворого накладення швів на рану і навіть хірургічна обробка повинні бути відкладені. Тільки після зникнення зазначених причин слід приступати до хірургічної обробки рани та вирішувати питання про характер швів для її закриття.
Особливе місце при хірургічній обробці ран обіймає видалення сторонніх тіл. Як показав досвід Великої Вітчизняної війни, 57,1% поранень щелепно-лицьової області є сліпими. Однак до видалення стороннього тіла при хірургічній обробці рани слід вдаватися за суворими показаннями. Видалення стороннього тіла проводиться, якщо воно розташоване поверхнево і видалення його не завдасть додаткової травми хворому. Показанням до видалення стороннього тіла є також випадки, коли воно локалізується або в лінії перелому і ускладнює зіставлення уламків щелепи, або поблизу великої кровоносної судини, що може бути причиною кровотечі внаслідок прориву стінки судини. Крім того, стороннє тіло має бути видалено, якщо воно підтримує запальний процес, ускладнює прийом їжі та дихання і викликає болючі відчуття. Видалення стороннього тіла щелепно-лицьової області іноді є дуже складним завданням, пов'язаним з великим втручанням та можливістю пошкодження великих судин. Тому така операція має передувативідповідна підготовка (рис. 149, 150).
Іноді стороннє тіло знаходиться в тканинах, щелепно-лицьової області тривалий час, не викликаючи будь-яких наслідків. У той же час відомі випадки, коли локалізація стороннього тіла (крило-піднебінна ямка, область сонної артерії та яремної вени, підвіскова ямка та ін) представляє смертельну небезпеку для хворого. Ретельне рентгенологічне обстеження хворих та особлива обережність під час операції є в таких випадках основною умовою її успішного проведення.