Пієлонефрит(пієліт) гострий хронічний симптоми лікування
Пієлонефрит – це неспецифічний запальний процес ниркової паренхіми, чашок та балії (пієліт). У сечі хворих на пієлонефрит часто знаходять кишкову паличку, протей, стафілокок.
Розрізняють гострий та хронічний пієлонефрит. Як той, так і інший ділять на первинний та вторинний. До первинного пієлонефриту відносять гематогенний, а до вторинного — форми пієлонефриту, в основі яких лежать органічні та функціональні патологічні зміни у сечових шляхах, що порушують відтік сечі (камені, стриктури, пухлини тощо). По шляхах проникнення інфекції розрізняють пієлонефрит висхідний (урогенный) і низхідний, рецидивуючий (гематогенний, лімфогенний). Гематогенний пієлонефрит, а також лімфогенний виникають при заносі бактерій струмом крові (відповідно до лімфи) з вогнища інфекції будь-якого відділу організму. При висхідному пієлонефриті інфекція спочатку проникає в стінку сечового міхура і звідти сечоводу вгору, до нирки. Для патологічної анатомії гострого пієлонефриту характерні осередкові зміни, у яких визначаються лімфоцитарні та лімфоїдні інфільтрати, переважно навколо внутрішньочастинних судин нирки.
При хронічному пієлонефриті запальний процес поширюється інтерстиціальною тканиною нирки, вражаючи головним чином тубулярну систему (див. нирки).
Гострий пієлонефрит проявляється високою температурою, ознобами, проливним потом, болями в ділянці ураженої нирки. При пальпації визначають болючість у костовертебральному кутку, позитивний симптом Пастернацького (див. Пастернацький симптом). На 3-5-й день захворювання можна промацати збільшену хворобливу нирку. У перші дні в крові відзначається лейкоцитоз, надалі на тлі різкої інтоксикації лейкоцитоз може зникнути.
Діагноз гострогопієлонефриту ґрунтується на даних об'єктивного дослідження хворого, дослідження сечі та рентгенологічного обстеження. Приблизно до третього дня захворювання з'являється піурія (гній у сечі), бактеріурія (більше 100 000 на 1 мл сечі). Щоб відрізнити первинний пієлонефрит від вторинного, виробляють хромоцистоскопію (див. цістоскопію). Відсутність виділення індигокарміну з гирла одного з сечоводів свідчить про наявність перешкоди до відтоку сечі і, отже, наявність вторинного пієлонефриту. На оглядовому рентгенівському знімку можна побачити, що уражена нирка збільшена. На екскреторній урограмі при первинному пієлонефриті спостерігається або нормальне заповнення контрастною речовиною сечових шляхів, або заповнення їх з ураженої сторони настає пізніше.
Лікування. При встановленому первинному пієлонефриті призначають суворий постільний режим, антибіотики, питво: нирковий чай, мінеральні води, фруктові соки. При вторинному пієлонефриті показано катетеризацію сечоводу для налагодження відтоку сечі. При безуспішності зазначених заходів проводять операцію декапсуляції нирки, літотомії чи нефростомії.
Хронічний пієлонефрит проявляється тупими болями в ділянці нирок, головним болем, нездужанням, спрагою; може підвищуватись артеріальний тиск. Іноді спостерігаються субфебрильна температура, поліурія, прискорена РВЕ, піурія та бактеріурія. Діагноз хронічного пієлонефриту важкий.
Для діагностики велике значення має визначення сечі про активних лейкоцитів. На оглядовому рентгенівському знімку можна побачити зменшені розміри нирок. На екскреторній урограмі визначається зниження секреторної здатності нирки, деформація чашок, зменшення та зникнення сосочків. При ангіографії калібрниркових судин ураженої нирки по відношенню до здорової зменшений через облітерацію дрібних судин.
Дані сканування (див.) дозволяють встановити об'єм та локалізацію склеротичних вогнищ у нирці.
Спостерігається іноді у вагітних пієлонефрит найчастіше є загостренням хронічно поточного недіагностованого раніше пієлонефриту, так як при вагітності створюються умови, сприятливі порушення відтоку сечі (збільшення обсягу матки, здавлення сечоводів). При діагностиці звертають увагу дані анамнезу, аналізи сечі, показники функціонального стану нирок.
Лікування хронічного первинного пієлонефриту полягає у тривалій (місяцями) антибактеріальної терапії, вторинного пієлонефриту – у відновленні нормального відтоку сечі та подальшої тривалої антибактеріальної терапії: антибіотики, сульфаніламідні препарати, препарати нітрофуранового ряду (фурадонін, фуразолі). До останніх стійкість мікроорганізмів виникає повільно, тому їх можна з перервами застосовувати місяцями.
При хронічному пієлонефриті, ускладненому нирковокам'яною хворобою, видалення каменів, що порушують відтік сечі, сприяє успіху антибактеріальної терапії.
При хронічному пієлонефриті показано санаторно-курортне лікування у Залізноводську, Трускавці.
Ускладнення хронічного пієлонефриту: нефрогенна гіпертонія, хронічна ниркова недостатність.
Для профілактики пієлонефриту рекомендується санація всіх інфекційних осередків в організмі, усунення причин, що ведуть до порушення відтоку сечі, загартовування організму (див. загартовування).
Пієлонефрит (pyelonephritis; від грец. pyelos - балія і nephros - нирка) - неспецифічний запальний процес у нирковій балії, чашках і нирковій паренхімі зпереважним ураженням інтерстиціальної тканини. Пієлонефрит – найчастіша форма захворювання нирок. Пієлонефрит може призвести до гіпертонії (див. нижче) і є найчастішою причиною ниркової недостатності. Встановлено, що пієліт не є ізольованим запаленням ниркової балії, а є захворюванням з обов'язковою участю в цьому процесі ниркової паренхіми, тому він розглядається так само, як пієлонефрит.
Пієлонефрит є причиною смерті від уремії у 1/3 випадків. Відзначається зростання захворюваності на пієлонефрит, що проявляється у вигляді апостематозного (гнійничкового) нефриту (цветн. рис. 2), карбункула нирки та сосочкового некрозу.
Апостематозний нефрит являє собою гнійне метастатичне ураження нирки з переважним розташуванням гнійних вогнищ у кірковому шарі. Проникнення інфекції в нирку здійснюється головним чином гематогенним шляхом (див. нирки, запальні захворювання).
Розрізняють гострий та хронічний пієлонефрит. Хронічний пієлонефрит ділять на первинний та вторинний. Первинний пієлонефрит інакше називають неускладненим, а вторинний - ускладненим.
До вторинного пієлонефриту відносять ті форми, в основі яких лежать органічні та функціональні процеси у сечових шляхах, що порушують пасаж сечі. Вторинний пієлонефрит спостерігається у 84%, а первинний – у 16% випадків.
Найчастіше хворіють жінки, особливо молоді. У чоловіків пієлонефрит спостерігається переважно у літньому віці.
Пієлонефрит - одночасне захворювання ниркової балії і самої нирки. При цьому захворюванні у запальний процес залучена не тільки прилоханкова зона ниркової паренхіми, але й ниркова речовина, особливо її проміжна тканина, дифузно або гніздно. Пієлонефритпротікає набагато важче, ніж пієліт, наслідки його значно серйозніші.
Пієлонефрит виникає в результаті впровадження інфекції в нирку гематогенним або висхідним шляхом з балії. Процес може бути одно-або двостороннім. Збудником є переважно кишкова паличка, рідше стафілокок.
При пієлонефриті гематогенного походження інфекція вражає насамперед кірковий шар (клубочки), звідси переходить на мозковий шар нирки і далі на ниркову балію.
Набагато частіше пієлонефрит розвивається висхідним шляхом. Застій сечі в нирковій балії відіграє при цьому першорядну роль. Інфекція проникає з балії в нирку внаслідок підвищення внутрішньолоханкового тиску, що веде до ретроградного впровадження інфекції в ниркову паренхіму шляхом пієловенозного, пієлотубулярного та інтерстиціального (пієлолімфатичного) рефлюксу.
Іноді виникає застій сечі, який періодично змінюється більш менш задовільним відпливом її. У подібних випадках пієлонефрит набуває інтермітуючого характеру.
При нормальній або мало порушеній евакуації сечі з ниркової балії пієлонефрит може роками протікати хронічно, мало відбиваючись на загальному стані хворого, виявляючись лише періодичною наявністю в сечі лейкоцитів, іноді в незначній кількості. У термінальній стадії захворювання в осаді сечі можуть бути відсутні лейкоцити.
Однак і при мляво поточному пієлонефриті хронічний запальний процес веде до поступового склерозу ниркової тканини та утворення зморщеної нирки, іноді з некрозом ниркових сосочків (papillitis necroticans).
В основі некротичного папілліта лежить ішемія сосочків на ґрунті спазму судин та підвищеного внутрішньолоханкового тиску. Некроз ниркових сосочків особливо частозустрічається при пієлонефриті у хворих на цукровий діабет внаслідок зниженої опірності організму та сприятливих умов для розвитку мікроорганізмів.
При гематогенній інфекції пієлонефрит протікає гостро. Східний пієлонефрит частіше набуває хронічного або інтермітуючого характеру, наприклад при нефролітіазі, аденомі простати, дивертикулі міхура, вродженої атонії сечових шляхів.
При гострому пієлонефриті нирка збільшена у розмірі, на її поверхні видно ділянки червоного або синювато-червоного кольору. На розрізі нирка повнокровна, з множинними крововиливами. Мікроскопічно виявляються лейкоцитарні інфільтрати у вигляді ланцюжків, що йдуть уздовж канальців і між пірамідами. У проміжній тканині множинні міліарні абсцеси. У гострих випадках відзначається гнійне розплавлення ниркової тканини: міліарні абсцеси зливаються, утворюючи більші гнійнички в мозковому та кірковому шарах. Гнійні порожнини повідомляються з балією або ізольовані від неї. Пієлонефрит перетворюється на піонефроз.
Клінічна картина гострого пієлонефриту проявляється гектичною температурою з приголомшливим ознобом і проливним потом, загальною розбитістю, повною відсутністю апетиту, болями в попереку, спрагою, нудотою. Мова сухого, малиново-червоного кольору. Симптом Пастернацького позитивний, часто промацується збільшена нирка, стінка живота над нею напружена (м'язовий захист). Пальпація болісна. Кількість лейкоцитів крові підвищена, лейкоцитарна формула зрушена вліво, відзначається лімфопенія.
Альбумінурія здебільшого не перевищує 10/00, оскільки запальний процес переважно виникає в інтерстиціальній тканині нирки. Чим більше залучена до запального процесу паренхіму, тим вище альбумінурія — іноді до 3‰.
При цистоскопії часто видно, якз одного або обох сечоводів виділяється каламутна з пластівцями сеча. Індигокармін виділяється при гострому пієлонефриті зі значним запізненням або не виділяється зовсім на відміну від піеліту, при якому фарба виділяється вчасно.
Хронічний пієлонефрит клінічно проявляється субфебрильною температурою, що часом падає до норми і періодично підвищується до 39-40 °. Впадає у вічі загальна депресія, блідість шкірних покривів. Апетит поганий. Завзято або з інтервалами тримається піурія та альбумінурія. При двосторонньому пієлонефриті поступово наростають явища ниркової недостатності: гіпо- та ізостенурія, прогресуюче підвищення залишкового азоту, індикану та креатиніну в крові. Хронічний пієлонефрит є однією з найчастіших причин уремії та летальних наслідків її.
Поруч із ішемія нирки, викликана запаленням і здавленням її судин, викликає підвищення артеріального тиску. Ниркова форма гіпертонії найчастіше є наслідком хронічного пієлонефриту, навіть однобічного.
Лікування. У ранніх стадіях хвороби слід у першу чергу усунути основну причину хвороби - перешкода відтоку сечі з нирки. Залежно від причини захворювання може знадобитися катетеризація сечоводу, пієло- або уретеролітотомія, видалення аденоми простати і т.д.
За відсутності ефекту від вказівок заходів та при частковому збереженні паренхіми нирки, а також при двосторонньому гострому пієлонефриті показано дренування нирки шляхом накладання ниркової нориці (нефростомія). Оголюючи нирку по латеральному краю, не виводячи її в рану, виробляють фіброзний розрізкапсули довжиною 1-2 см і тупим шляхом проводять корнцанг через паренхіму нирки в балію; через утворений канал в балію вводять дренаж і фіксують його кетгутом до фіброзної капсули нирки, шовком - до шкіри. Крім того, до розрізу нирки підводять другу гумову трубку для дренування при нирковій клітковині у разі затікання туди сечі.
При гнійному розплавленні, що далеко зайшов, при атрофії ниркової паренхіми показано видалення нирки — нефректомія.
Поперековим косим позаочеревинним розрізом від XII ребра до точки, що лежить на 3-4 см кпереду від spina iliaca anterior superior, оголюють нирку, виділяють її зі зрощень і виводять у рану. Перев'язують і перетинають сечовод та судинну ніжку. Нирку видаляють. До ниркового ложа підводять дренажну трубку та марлевий випускник, після чого рану вшивають (рис. 70). Лікування масивними дозами антибіотиків є обов'язковим до та після операції.
Профілактика Для профілактики первинного пієлонефриту необхідна ліквідація в організмі інфекційних вогнищ потенційних джерел гематогенного занесення мікроорганізмів у нирки; при вторинному - своєчасне лікування тих урологічних захворювань, перебіг яких ускладнюється пієлонефритом, усунення всіх причин, що призводять до порушення відтоку сечі із верхніх сечових шляхів. Для профілактики калькульозного пієлонефриту необхідне раннє оперативне втручання на сечових шляхах для вилучення конкременту, а при інфекції — дренування балії (нефростомія). З тих же позицій повинні бути розширені показання до оперативного видалення каміння балії і особливо сечоводу.