Післяопераційне ускладнення
Післяопераційне ускладнення- це новий патологічний стан,не характернийдля нормального перебігу післяопераційного періоду і не є наслідком прогресування основного захворювання. Ускладнення важливо відрізняти від операційних реакцій, що є природною реакцією організму хворого на хворобу та операційну агресію. Післяопераційні ускладнення на відміну від післяопераційних реакцій різко знижують якість лікування, затримуючи одужання, і наражають на небезпеку життя пацієнта. Виділяють ранні (від 6-10% і до 30% при тривалих та великих операціях) та пізні ускладнення. У виникненні післяопераційних ускладнень мають значення кожен із шести компонентів: хворий, захворювання, оператор, метод, середовище, випадковість.
Післяопераційна кровотеча- це одне з найбільш небезпечних ускладнень, яке може бути зумовлене різними причинами і проявляється неоднозначно клінічно залежно від інтенсивності та швидкості, а також локалізації.
Розрізняють гостру крововтрату (легкий ступінь), синдром масивної крововтрати (середній ступінь) і геморагічний шок (важкий ступінь).
Основними клінічними критеріями для оцінки стану хворої та ступеня крововтрати є показники гемодинаміки (АТ, ЧСС, центральний венозний тиск), рівні гематокриту та гемоглобіну.
Величини цих показників слід оцінювати щодо врахування віку хворої, вихідного стану, тяжкості операційного втручання, наявності відповідних захворювань тощо.
Проте, наведені навіть у усереднених величинах, вони мають певну діагностичну цінність. Для легкої крововтрати характерні: ЧСС - до 90-100, АТ - до 110-100 мм рт. ст., гематокрит- До 30%, гемоглобін-до 100-90 г / л. При середній крововтраті ЧСС зростає до 120-130, АТ знижується до 80 мм рт. ст., гемато-крипападає до 25-20%, гемоглобін-до 80 г/л. Тяжка крововтрата характеризується ЧСС-до 140 і більше, АТ-до 60 мм рт. ст. і нижче, гематокрит – менше 20%, гемоглобін – менше 80 г/л. Слід пам'ятати, що в ранній період після крововтрати показники гематокриту та гемоглобіну можуть залишатися більшими порівняно із зазначеними та не відповідати ступеню тяжкості кровотечі.
Післяопераційні кровотечіу гінекологічній практиці поділяються на такі види: з рани черевної стінки, у вільну черевну порожнину та заочеревинну клітковину, з піхви та інших джерел.
Кровотечі з рани черевної стінки можуть бути зовнішніми, коли кров виливається назовні, рясно змочуючи пов'язку; внутрішніми, коли вона накопичується у тканинах у вигляді гематоми. Причиною таких кровотеч зазвичай є недостатньо ретельний (поганий) гемостаз.
Діагностика зовнішніх кровотеч, які зазвичай походять зі шкіри та підшкірної клітковини, не становить труднощів. Вони швидко виявляються та усуваються. Найважче діагностуються внутрішні кровотечі, які походять з глибших шарів черевної стінки (м'язи, апоневроз, очеревина).
Кров накопичується у вигляді гематом у над-або подапоневротичних просторах, в навколоміхуровій клітковині, рідше вона потрапляє в черевну порожнину. Клінічно такі кровотечі проявляються більш вираженими місцевими (болі в ділянці рани, напруга та здуття тканин навколо неї, пальпація гематоми) та загальними (залежно від обсягу крововтрати) симптомами.
Нерідко внутрішні кровотечі з черевної стінки виявляються не відразу, а через певний час, коли відбувається організація абонавіть нагноєння гематом.
Лікування кровотеч із черевної стінки може бути консервативним або оперативним.
Невеликі кровотечі (як зовнішня, і з утворенням гематом) можуть піддаватися консервативному лікуванню. На рану кладуть міхур з льодом, пов'язку, що давить, забезпечуючи адекватне дренування за допомогою гумових або марлевих турунд. Тканини розсуваються браншами, гематома видаляється шляхом вичавлювання або марлевим тампоном. Надалі необхідно звільняти порожнину від сірим, що можливо утворилися.
При більш виражених або продовжуваних (попри консервативні заходи) кровотечах, а тим більше з утворенням глибоко розташованих поширених гематом, показано оперативне лікування. В умовах операційної проводяться зняття швів з черевної рани, ретельна її ревізія, видалення гематом і накладання лігатур на судини, що кровоточать або тканини з наступним пошаровим ушиванням. Доцільно при цьому дренувати рану (із вантажем). При гематомах, що нагноилися, ведення здійснюється так само, як гнійних ран.
Профілактика кровотеч із ран черевної стінки полягає у ретельному гемостазі та дренуванні у сумнівних на гемостаз ситуаціях.
Кровотечі в черевну порожнину і заочеревинну клітковину є дуже серйозним ускладненням, що становить загрозу життю жінки.
Вони виникають найчастіше в ранньому післяопераційному періоді, але розпізнаються не завжди своєчасно. Це з труднощами диференціальної діагностики між післяопераційним станом хворий і клінічної картиною кровотечі у період.
Причиною післяопераційних кровотечу черевну порожнину та заочеревинну клітковину найчастіше є тактичні та технічні помилки акушерів-гінекологів (хірургів), технічніПроблеми (виражений спайковий процес, запальні інфільтрати, утруднений доступ тощо.). Трапляються кровотечі частіше при операціях у нічний час, коли оперують недостатньо досвідчені лікарі.
При операціях може бути не встановлено джерело кровотечі (паралельно із позаматковою вагітністю має місце розрив яєчника). Високий ризик внутрішньочеревних кровотеч завжди є при операціях у жінок із захворюваннями крові (хвороба Верльгофа, тромбоцитопатії та ін.). Використання при проведенні гемостазу товстого кетгуту може призвести до зісковзування лігатур, особливо при підвищенні артеріального тиску.
Частіше внутрішньочеревні післяопераційні кровотечіспостерігаються у жінок, оперованих з приводу гнійно-запальних процесів, низько розташованих пухлин (шийкова міома), заочеревинної їх локалізації, ендометріозу. Найбільший ризик таких ускладнень має місце при тотальній гістеректомії з вираженими спайковими процесами, видалення гнійних мішчастих утворень придатків матки та заочеревинних утворень. Кровотечі можуть відбуватися в черевну порожнину або заочеревинні простори.
Клінічна картина та діагностика внутрішньочеревних та заочеревинних кровотеч залежать від їх характеру (артеріальна, венозна, капілярна), інтенсивності (калібру судини) та вихідного стану жінки (перед операцією та у зв'язку зі ступенем тяжкості оперативного втручання).
Основні клінічні симптомибазуються на показниках гемодинаміки (ЧСС, АТ, ЦВД) та крові (гемоглобін, гематокрит). Для масивних кровотеч характерні зростання рівня гемоглобіну, гематокриту, ОЦК, АТ з зростанням ЧСС. При легких кровотечах має місце зростаюча симптоматика анемії. З інших симптомів відзначаються погіршення загального стану хворої,прогресуюча блідість шкірних покривів та слизових оболонок, притуплення перкуторного звуку у пологих місцях живота, симптоми подразнення очеревини, біль у животі та його здуття.
При вагінальному дослідженні визначається нависання заднього склепіння, болючість його. З діагностичною метою можна зробити пункцію черевної порожнини через заднє склепіння.
З допоміжних методів дослідження для діагностики внутрішньочеревної кровотечі використовуються УЗД, лапароскопія. Цінна інформація може бути отримана при ректальному дослідженні (нависання передньої стінки), особливо при заочеревинних гематомах.
Розпізнавання внутрішньочеревної кровотечіє абсолютним показанням для термінової релапаротомії. Оперативне втручання тим паче ефективніше, що раніше воно виконано.
Доступ до релапаротомії повинен бути обраний таким, щоб забезпечив можливість достатньої ревізії органів малого тазу та черевної порожнини. У ряді випадків показано розширення раніше зробленої операційної рани (наприклад, при обширних гематомах в області ниркової клітковини). У процесі ревізії встановлюються ділянки, що кровоточать, і захоплюються в затискачі з наступним лігуванням або прошиванням (з урахуванням топографічних взаємин суміжних органів). Може бути показана тампонада окремих ділянок сальника.
Проводиться остаточний туалет черевної порожниниз промиванням її розчинами фурациліну або інших антисептиків. Закінчується операція дренуванням черевної порожнини та ушиванням. Дренування обов'язково показано за сумнівів у повній зупинці кровотечі.
Паралельно з релапаротомією проводиться інтенсивна терапія відновлення ОЦК і корекції всіляких порушень органів і систем організму. У післяопераційному періоді, поряд зтрадиційними заходами, показано інтенсивну антибактеріальну терапію, профілактику тромбо-емболічних ускладнень.
Профілактика внутрішньочеревних післяопераційних кровотеч передбачає достатній доступ до сфери оперативного втручання, ретельний контроль на гемостаз. У сумнівних випадках гемостаз в черевну порожнину під час операції вводяться дренажні трубки (з діагностичною метою).
Кровотечі з піхви у післяопераційному періодіможуть спостерігатися після тотальної та субтотальної гістеректомії, пластичних операцій на шийці матки та піхву. Після екстирпації матки кровотеча з піхви може бути обумовлена недостатнім лігуванням кукси піхви, а після ампутації матки - кукси шийки.
При невеликій кровотечі можна зробити тампонаду піхви з подальшим контролем за крововтратою.
У ряді випадків тампонада піхви може бути достатньою для зупинки кровотечі. При більш виражених кровотечах зупинка досягається через піхвовий доступ. У затискачі захоплюються кукси, що кровоточать піхви і лігуються затискачем (обережно: висока небезпека захоплення в лігатуру сечоводу).
Тампонування піхвита зупинка кровотечі трансвагінальним доступом обгрунтовані за винятком внутрішньочеревної кровотечі. За наявності його, а також при неефективності трансвагінального доступу проводиться релапаратомія і для зупинки кровотечі з піхви.
Аналогічна тактика показана і при пластичних операціях на шийці матки та піхву, що ускладнилися кровотечею. Спочатку може бути зроблена тампонада піхви, а при її неефективності - гемостаз шляхом накладання лігатур на тканини, що кровоточать з трансвагінальним доступом.
Післяопераційнікровотечі інших локалізацій у гінекологічній практиці можуть бути обумовлені ДВС-синдромом, а також ушкодженнями суміжних органів (сечовий міхур, пряма кишка).
При кровотечах із сечового міхуратактика може бути різною. Якщо воно зумовлене уколом голкою стінки сечового міхура (мають бути виключені більш масивні ушкодження), достатньо введення постійного катетера і консервативне ведення. Значні пошкодження стінок сечового міхура або сечоводу (не виявлені під час операції) є показанням для відповідних хірургічних втручань щодо їх усунення. З урахуванням результатів обстеження з належним доступом проводиться ушивання стінок міхура або пластику сечоводів. Хірургічним шляхом усуваються пошкодження кишечника.
При ДВС-синдромі частіше виникають шлункові або кишкові кровотечі. Вони зазвичай наслідком важкого (нерідко незворотного) стану хворий і зумовлені секвестрацією тканин (стресовими виразками).
При шлункових кровотечах проводиться гастродуоденоскопія, а при виявленні виразок, що кровоточать або ерозій - їх електрокоагуляція або ушивання хірургічним шляхом.
Радикальна зупинка таких кровотеч можлива далеко не завжди. Навіть при зупинці кровотеч у подібних ситуаціях результати для хворих здебільшого несприятливі через основне захворювання.