Планування державного (муніципального) завдання у охороні здоров’я

Статті на тему

При цьому особливо актуальним стає пошук таких методів фінансування ГМУЗ, які були б орієнтовані на кінцевий результат, забезпечували взаємозв'язок стратегічного та бюджетного планування, визначали планові результати бюджетних видатків та дозволяли контролювати їхнє досягнення [1, 2, 6]. Разом про те федеральними нормативними правовими актами визначено порядок формування держзавдання лише щодо федеральних бюджетних і державних установ.

При переході нові принципи фінансового планування ГМУЗ мають бути вирішені такі завдання [5, 11]:

підвищення ефективності бюджетних видатків;
забезпечення зв'язку обсягів фінансування із досягнутими результатами;
створення "прозорої" системи розподілу бюджету.

Фінансове планування (або бюджетування) розглядається як управлінська технологія, що використовується для визначення стратегічних цілей і завдань, складання бюджетних планів та обґрунтування прийнятих рішень.

Для переходу до фінансового забезпечення ГМУЗ на основі субсидій (у тому числі субсидій на надання державних та муніципальних послуг) необхідно розробити методологію формування, фінансового забезпечення та контролю за виконанням держзавдання. Загальну схему планування бюджетних асигнувань на виконання держзавдання наведено на рис. 1.

У бюджетному процесі ДМНЗ передбачається низка нових процедур [13, 15]:

встановлення властивостей державних (муніципальних) послуг (переліку, складу, обсягу, системи збалансованих показників якості);
визначення структури вартості державної (муніципальної) послуги (видів витрат,граничних цін та тарифів);
розрахунок вартості державної (муніципальної) послуги (багатоваріантний розрахунок та порівняння вартості послуги за різних сценарних умов);
визначення методики планування бюджетних субсидій на виконання держзавдання (розрахунок обсягу бюджетування розрахунково-аналітичним та нормативним методами на черговий рік та на плановий період);
формування механізмів моніторингу виконання держзавдання;
аналіз економічної ефективності використання бюджетних коштів. про джерела фінансування та видаткові зобов'язання відповідного бюджету

Багато питань викликає перелік послуг (робіт) - федеральним законодавством не встановлені вимоги щодо його формування. Неоднозначне питання деталізації найменувань послуг: на одну думку, вона повинна бути мінімальною (що забезпечує певну свободу установи при виконанні держзавдання), а на іншу думку - максимальною (що забезпечує абсолютну прозорість відносин між засновником, лікувально-профілактичною установою та споживачами послуг).

Ряд експертів вважає за доцільне визначити державну (муніципальну) послугу у сфері охорони здоров'я як діяльність з надання медичної допомоги, що фінансується за рахунок бюджету та орієнтована на закінчений випадок лікування за профілем захворювання [4, 8].

Закінчений випадок надання медичної допомоги розглядається як одиниця виміру її обсягу та фінансування відповідно до внутрішньоустановчогостандартом, нормативом, встановленим засновником, та досягнутим результатом лікування [3]. Важливо Невід'ємною частиною фінансового забезпечення та контролю виконання ГМЗ мають стати встановлення технологічних та видаткових нормативів; розрахунок вартості медичної допомоги (з урахуванням усіх витрат); дотримання принципу попередньої оплати (з урахуванням структури випадків); зниження фінансових ризиків суб'єктів міжбюджетних відносин

При визначенні стандартних (нормативних) витрат та вартості закінченого випадку надання медичної допомоги доцільно застосовувати підхід, що ґрунтується на клінічній та витратній однорідності клініко-статистичних груп захворювань (КСГ).

КСГ - це укрупнені одиниці обсягу допомоги, що враховують нозологічну форму, результат лікування та використання ресурсів [12].

за значенням: вираженою у вартісній формі укрупненою одиницею обсягу медичної допомоги (за видами та переліком нозологічних форм), що згрупована за клінічною та витратною однорідністю;
з використання: з метою складання диференційованих шкал відшкодування витрат з урахуванням коефіцієнтів подорожчання (залежно від складності застосовуваних технологій та витрат, що виникають);
за способом дій: плануванням державних цільових програм та оплатою закінченого випадку медичної допомоги (орієнтованої на кінцевий результат) на проспективній основі відповідно до обсягу планового завдання та процедур тарифного регулювання при відхиленнях.

Один із варіантів попередньої (проспективної) оплати медичної допомоги в рамках держзавдання – виконання глобального бюджету. Важливо Глобальний бюджет – це метод планування та оплати державних послуг (за погодженими тарифами на закінчений випадок надання медичної допомоги)який забезпечує взаємозв'язок обсягів фінансування та результатів діяльності ДМУЗ

При формуванні середньопрофільних та/або диференційованих цін на закінчений випадок надання медичної допомоги необхідно:

враховувати всі види витрат та надходжень;
забезпечувати окупність витрат та контроль за ними;
забезпечувати ефективність витрат (щодо досягнутих результатів).

Система управління витратами має бути досить гнучкою та надійною. Для визначення структури вартості державної (муніципальної) послуги та розрахунку вартості одиниці послуги, що відноситься на КСГ, слід використовувати дані про структуру постійних та змінних витрат, що є в медичній інформаційній системі ДМНЗ. Граничну ціну закінченого випадку лікування розраховують на нормативний обсяг медичної допомоги, що надається до ДМНЗ.

Для вибору найбільш адекватного методу ціноутворення та ефективного управління ресурсами установи доцільно провести порівняльну оцінку тарифу на закінчений випадок лікування за профілем захворювання та диференційованих тарифів КСГ [16].

При побудові системи КСГ виконуються стандартні процедури типізації хворих, тарифікації медичних послуг, відбору та ранжирування груп хвороб (табл. 1).

КСГ використовуються як система технологічних та видаткових нормативів для складання диференційованих шкал відшкодування витрат (у перерахунку на закінчений випадок лікування). Крім того, ця система – основа формування глобального бюджету ГМУЗ за програмно-цільового бюджетного планування [11].

Із застосуванням методу квартильного аналізу стає можливо оцінити прогнозовані витрати (на закінчений випадок) у рамках фінансового забезпечення відповідно доризиками, пов'язаними з рівнем відшкодування витрат на надання видів допомоги, які включені до програм бюджетування. Відмінності у вартості програм бюджетування визначаються різними рівнями технологій стаціонарної допомоги, що застосовуються відповідно до нормативу КСГ.

До класифікаційних ознак програм бюджетування ГМУЗ слід віднести: метод відшкодування витрат (нормативний); спосіб оплати (проспективний, що не залежить від числа пролікованих хворих); випадок лікування).

Для розробки системи програмного бюджетування необхідно обґрунтувати цілі, способи їх досягнення та методики розрахунку бюджетних асигнувань на виконання держзавдання.

Цілі програмного бюджетування визначаються необхідністю:

ресурсозбереження та стримування витрат;
відповідності планам фінансування та забезпечення передбачуваності витрат;
ефективного використання ресурсів за умови забезпечення належної якості медичної допомоги.

До способів досягнення цілей можна віднести [16]:

нормативний спосіб (стандартизація витрат, оцінка ресурсоспоживання, встановлення фінансових нормативів та оптимізація фінансових розрахунків за одним закінченим випадком);
розрахунково-аналітичний спосіб (прогнозування обсягу допомоги та фінансових витрат на середньострокову перспективу);
бюджетування, орієнтоване на результат (планування та оплата медичної допомоги у зв'язку з результатами);
організаційне моделювання (характеристики, процеси, аналіз);
економічний аналіз (аналіз"Витрати - ефективність");
управління з використанням широкого спектра методів (контроль витрат, розрахунок тарифів, планування обсягів допомоги та використання ресурсів). Важливо Для оптимального бюджетування необхідно провести багатоваріантний розрахунок розміру субсидій на реалізацію держзавдання; порівняти вартість послуги, що визначається розрахунково-аналітичним та нормативним методами; проаналізувати економічну ефективність використання бюджетних коштів

Бюджети ДМНЗ можуть бути сформовані на основі розрахунково-аналітичного та на основі нормативного методу. Для застосування розрахунково-аналітичного методу потрібно розробити модель прогнозування обсягів медичної допомоги та фінансових витрат (на закінчений випадок надання допомоги), екстраполюючи натуральні та вартісні показники (кількість пролікованих хворих та вартість одного випадку лікування відповідно) [16]. При цьому рекомендується використовувати рівняння лінійної регресії, що дозволяє знайти кількісне вираження взаємозв'язків між показниками (кількість пролікованих хворих) та факторами, що їх визначають (ставки оплати за кожен закінчений випадок за диференційованими тарифами КСГ).

Відповідно до методики планування бюджетних субсидій у процесі формування та виконання бюджету, орієнтованого на результати діяльності ДМНЗ та що передбачає допустимі відхилення в обсягах робіт, потрібно вирішити певні завдання (табл. 2).

Для вибору оптимального способу бюджетування, погодження тарифів та витрат рекомендується провести порівняльну оцінку ефективності та економічної доцільності програм бюджетування (із застосуванням аналізу "витрати/ефективність" або вартісного аналізу; критерії - економія ресурсів, отримання переваг за кількістю тарезультатами закінчених випадків, зниження фінансового ризику при виконанні держзавдання).