Плазмафарез у лікуванні хворих на саркоїдоз органів дихання - Автореферат дисертації з медицини
Автореферат дисертації з медицини на тему Плазмафарез у лікуванні хворих на саркоїдоз органів дихання
українська АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК
ЦЕНТРАЛЬНИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
На правах рукопису УДК 616-002.582-089.816
МАЦКЕПЛІШВІЛІ Мераб Шалвович
ПЛАЗМАФЕРЕЗ У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ САРКОІДОЗОМ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Роботу виконано у Центральному науково-дослідному інституті туберкульозу української АМН (директор — академік АМН, професор О. Г. Хоменко).
Науковий керівник: доктор медичних наук Є. І. Шмельов.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор В. Н. Адамович доктор медичних наук, професор 3. І. Костіна
Провідна установа — український державний медичний університет ім. Н. І. Пирогова.
Захист дисертації відбудеться «1992 р.
за годину на засіданні спеціалізованої Ради
Д 074.29.01 при Центральному науково-дослідному інституті туберкульозу української АМН (107564, Москва, Яузька алея, 2).
Автореферат розісланий « » 1992
Вчений секретар спеціалізованої Ради, доктор медичних наук,
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. В даний час спостерігається зростання захворюваності на саркоїдоз органів дихання. Одночасно відзначається зменшення випадків спонтанної регресії та збільшення кількості хворих з рецидивуючим та прогресуючим перебігом захворювання, у яких медикаментозні методи лікування, у тому числі кортикостероїдна терапія,виявляються неефективними (Хомен-ко А.Г., Швейгер 0., 1982; Костіна З.І., 1989; Johns C.J. et al., 1986; Neville E., 1988).
Встановлено, що в основі персистування гранульом лежать пригнічена імунна реактивність та порушення функції макрофа-гально-моноцитарної системи. Якщо за час прийому кортикостероїдів не відбувається спонтанної нормалізації імунної реактивності, то після припинення їх прийому розвивається рецидив хвороби. , Nagai S., 1988.).
За допомогою розробленого принципово нового підходу до лікування хворих з імунопатологічними захворюваннями (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, бронхіальна астма та ін), що полягає у використанні плазмаферезу, вдається активно втручатися в імунопатологічний процес. Дія плазмаферезу на імунну систему включає: деблокаду рецепторів клітин, відповідальних за клітинно-опосередковані імунологічні реакції; підвищення реакцій Е-розеткоутворення; підвищення реакцій на мітогени; індукція клітинно-опосередкованої цитотоксичності; відновлення шкірної чутливості до туберкуліну. Плазмаферез in vivo та in vitro покращує функцію макрофагально-моноцитарної
системи (Воробйов А.І. та ін., 1984; Шмельов Є.І. та ін., 1988; Уегг1ег-.1опев J. ег а1., 1975; Ьоскетоой С.М. е! а1., 1978; Бопога1п1 V .et АХ., 19В4.).
Створення принципово нового підходу до лікування хворих з імунопатологічними захворюваннями з використанням плазмаферезу формує передумови для вивчення можливості застосування цього методу у хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання. Потрібно встановити показання до призначення плазмаферезу,оптимальні режими його проведення: разові та курсові дози плазми, що видаляється, кратність проведення процедур, що заміщають розчини. Теоретичні передумови та наявний позитивний досвід використання плазмаферезу у хворих з імунопатологічними захворюваннями визначає необхідність та доцільність проведення цієї роботи.
Мета дослідження. Розробка програми лікування хворих на саркоїдоз органів дихання з використанням плазмаферезу.
1. Встановити характер впливу плазмаферезу на клініко-рентгенологічні ознаки саркоїдозу органів дихання.
2. Відпрацювати оптимальні режими плазмаферезу (доза вилучення, кратність, частота операцій, адекватна замісна терапія).
3. Оцінити вплив плазмаферезу на імунну реактивність хворих на саркоїдоз органів дихання.
4. Дослідити характер змін показників функції зовнішнього дихання під впливом плазмаферезу.
Наукова новизна. Встановлено принципову можливість використання плазмаферезу в лікуванні хворих на саркоїдоз органів г'лсанпя, що суттєво повує ефективність лікування цього.
захворювання. В результаті дослідження встановлені показання та протипоказання до проведення плазмаферезу у хворих на саркоїдоз органів дихання, відпрацьовані оптимальні режими операцій та ведення хворих у післяопераційному періоді. Визначено вплив плазмаферезу на рентгенологічні ознаки саркоїдозу, на показники функції зовнішнього дихання та імунологічної реактивності хворих на саркоїдоз органів дихання.
Практична значимість. Проведене дослідження встановило факт можливості впливу на патогенез саркоїдозу через циркуляторну ланку шляхом видалення плазми, що розширює лікувальні можливості в терапії саркоїдозу органів дихання. Застосування плазмаферезудозволяє знижувати дози кортикостероїдів, скорочує терміни досягнення ремісії, покращує результат лікування. Методи проведення плазмаферезу прості, доступні для практичних закладів охорони здоров'я, вони можуть використовуватися в клінічній практиці.
Положення, що виносяться на захист:
1. Застосування плазмаферезу в комплексній терапії хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання призводить до підвищення ефективності лікування.
2. Найбільший ефект досягається при застосуванні плазмаферезу у поєднанні з глікокортикоїдами. У разі неможливості проведення кортикостероїдної терапії плазмаферез може бути використаний як самостійний метод лікування.
' Апробація роботи. Використання плазмаферезу в лікуванні хворих на саркоїдоз органів дихання з 1988 р. впроваджено в практику лікувально-профілактичних установ м. Москви: 4-му терапевтичному та діагностичному відділеннях ЦНДІТ МОЗ СРСР та 7-му тера-
співтичному відділенні ІІ міської клінічної лікарні
Основні положення дисертації доповідають на науковій конференції "Екстракорпоральні методи лікування у фгізіопульмонології" (Москва, 1990 р.) та на 1-му конгресі Європейського респіраторного товариства (Брюссель, 1991 р.).
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Досліджено 92 хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання віком від 26 до 65 років, середній вік – 42,8+9,3 років, з них 40 чоловіків та 52 жінки.
Діагноз саркоїдоз у всіх хворих був підтверджений морфологічно, виявленням неказеифікованих епітеліоїдно-клітинних гранульом у біопсійному матеріалі легень та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
У більшості хворих (97%) були рентгенологічні
ознаки ураження легень, у тому числі 53% хворих мали сар-коїдоз легень тавнутрішньогрудних лімфовузлів, 2.% - саркоїдоз легень та 1Е/„ - генералізований саркоїдоз.
Тривалість хвороби в усіх хворих перевищувала 2 роки, становлячи середньому 5,1+3,9 років.
У клінічній картині хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання переважали респіраторні симптоми. Найчастіше хворі пред'являли скарги на задишку, зниження толерантності до фізичного навантаження, кашель та біль у грудях. Скарги були відсутні лише у 10% хворих.
Дослідження функції зовнішнього дихання виявило переважно обструктивні порушення легеневої вентиляції, причому більшою мірою були виражені зрушення показників прохідності дрібних бронхів. Наслідком порушення бронхіальної прохідності стала ньолгодаемая майже в 3/4 хворих гіперінфляція легень. У той же час середні значення життєвої ємності легень та загальної ємності легень перебували в межах норми, а зрушення цих показників, що спостерігалися в окремих хворих, були переважно помірно вираженими. Дифузійна здатність легень у більшості хворих не була порушена. Відзначалася тенденція до гіпоксемії та гіпокапнії.
У гемограмі хворих відзначено тенденцію до лейкоцитозу, лім-фопенії, прискорення ШОЕ. У 74% хворих виявлена гіпергаммаглобу-лінемія, у ЗС% - підвищений рівень церулоплазміну та С-реактивного білка.
В імунологічному статусі було виявлено зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів. У 90% хворих були виявлені циркулюючі імунні комплекси, з них у поло-
вини – ЦВК середніх розмірів.
Нагромадження цитрату 0а -67 у легеневій тканині відбулося у 75/5 хворих.
Відповідно до завдань роботи методом рандомізації виділено кілька клінічних груп:
1-я - 14 хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання (РСОД) зпротипоказаннями до призначення кортикостероїдів, яким як альтернативу проводилися операції плазмаферезу.
2-я - 26 хворих на РСОД, яким проводилася комплексна терапія плазмаферезом та кортикостероїдами в добовій дозі -12,5+5,7 мг-екв. преднізолону.
3-я - 21 хворий на РСОД, які отримували делагіл у дозі 0,5 г на добу.
4-я - 31 хворий на РСОД, які отримували кортикостероїдну терапію в дозі 14,0+5,3 мг-екв. преднізолону на добу.
Плазмаферез проводився з використанням пластикатних контейнерів для крові "Темакон" і "Компопласт". За операцію видаляли від 700 до П00 мл плазми. 2 до 6 в залежності від активності процесу та результатів лікування.Інтервал між процедурами становив 5-8 днів.
Всі хворі були досліджені під час вступу, у процесі та після закінчення курсу лікування. У динаміці визначалися клінічний аналіз крові, церулоплазмін, С-реактіаний білок, загальний без-
лок та його фракції.
. Імунологічний контроль проводився на підставі реакцій розеткоутворення Т-лімфоцитів (Е-РОК) та В-лімфоцитів (КАС-РОК), реакції бласттрансформації з фітогемаглюпіеніном (ФГА) та з РРД та визначення рівня циркулюючих імунних комплексів. Діяльність використовувалися методики постановки імунологічних реакцій, описані В.Я.Гергертом (1982).
Функціональні дослідження включали реєстрацію кривої потік-обсяг форсованого видиху (П-ОФВ), бсдиплетизмографію, визначення дифузійної здатності легень та газів крові. Вони проводили на апаратурі фірми "Єгер" (ФРН): пневмоскрині-2 та бояіплетизмографі. Гази крові визначалися на апараті фірми АВП(Швеція). Оцінку показників ФЗД проводили за допомогою належних величин, розроблених у лабораторії функціональної діагностики ЦІІТ МОЗ СРСР, належні величини розраховувалися за формулою Ернера.
Оцінка ефективності плазмаферезу здійснювалася шляхом Порівняння результатів, отриманих відповідно в I і Ш групах, де використовувалися альтернативні кортикостероїди методи лікування, і в П і 1У групах, де хворі отримували кортикостероїдну терапію приблизно в однакових дозах. Оцінка ефективності лікування здійснювалася за динамікою рентгенологічних, лабораторних та функціональних показників, отриманих при вступі та при завершенні курсу лікування (курс - Лікування становив від 1,5 до 2 міс.).
Матеріали дослідження піддані математичній обробці з використанням методів варіаційної статистики, а також методів непараметричної статистики для парних вибірок (критерій знаків).
Клінічна ефективність плазмаферезу у хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання. У групі хворих, у лікуванні яких було використано плазиаферез, клінічна ремісія досягнуто в 36 з 40 хворих, групи порівняння - в 28 з 52 хворих.
У таблиці I представлена вираженість змін рентгенологічної картини у хворих на рецидивуючий саркоїдоз органів дихання під впливом різних методів лікування. Ізольоване використання плазмаферезу призвело до позитивної рентгенологічної динаміки у 12 з 14 хворих (р 0,05) і лише в одного хворого відзначено чітке зменшення інфільтрації та вогнищеподібних тіней.
Найкращі результати отримані при поєднаній терапії плаз-маферезом та кортикостероїдами. У другій групі позитивна рентгенологічна динаміка відзначена у 24 з 26 хворих (р 0,05), і лиаь у 6 хворих (19,3%) - виражене зменшенняосередковоподібних тіней.
В усіх групах, крім третьої, відмічено зниження рівня гаммаглобулінів. Зниження цього було не настільки істотним і гіпергпму. аглобулінемія збереглася у більш ніж половини болю-
Виразність рентгенологічних змін легень у хворих на саркоїдоз органів дихання під впливом різних методів лікування
I група (п=14) П група (п=26) Ш група (п=»21) 1У група (п=31)
4 (28,6+12,556) 10 (38,5+9,5%) I (4,8+4,756) 6 (19,3+7,136)
8 (57,1+13,756) 14 (53,8+9,8%) 8 (38,1+10,656) 13 (41,9+8,9%)
21 (22,8+4, 20 мм/р. Таких хворих у І та П групах було відповідно 7,1 та 15,4%.
Рівень церулоплазміну та С-реактивного білка суттєво знизився у хворих, які отримували кортикостероїди. Лише у 3 хворих другої групи та у I хворого четвертої групи залишався підвищений рівень острофазових білків після закінчення курсу лікування. При ізольованому використанні плазмаферез зменшення рівня острофазових білків було не настільки вираженим, як при використанні кортикостероїдів.
Ускладнення при проведенні плазмаферезу практично не виникали. Лише у 2-х хворих із супутніми захворюваннями з порушенням регуляції судинного тонусу відзначалися гіпотонічні стани під час ексфузії крові, які купірувалися введенням судинних аналептиків.
Контроль за рівнем сироваткового білка показав, що при проведенні плазмаферезу за застосованою методикою не відбувається його зниження нижче за фізіологічну норму. Однак окремі хворі відзначали слабкість та запаморочення у першу добу після проведення плазмаферезу, пов'язані зі зменшенням об'єму циркулюючої плазми внаслідок незаповнення віддаленого білка. Ці стани не вимагали медикаментозної терапії та проходили наступного дня.
Отримані результати свідчать про підвищення ефективності