Пневмоторакс - Довідник - Доктор Комаровський
Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині, яке зазвичай призводить до стискання легені, зменшення дихальної (вентильованої) поверхні. Залежно від розпрофаненості розрізняють такі види пневмотораксу: тотальний, коли повітря заповнює всю плевральну порожнину; частковий, або плащеподібний, коли легеня спадає не повністю, а повітря огортає його з усіх боків, і відфанічений пневмоторакс.
За характером пошкодження та повідомлення із зовнішнім середовищем виділяють закритий та відкритий пневмоторакс, а також клапанний та спонтанний пневмоторакс.
- Закритим пневмотораксом називають такий, при якому відсутнє повідомлення між повітрям, що накопичилося в плевральній порожнині, і атмосферою.
- Відкритим називають пневмоторакс, при якому повітря надходить у порожнину плеври при вдиху та виходить назад при видиху.
Відкритий пневмоторакс виникає при проникаючих пораненнях фудної клітини. При цьому типі пневмотораксу плевральна порожнина вільно повідомляється з атмосферним повітрям через відкриту рану фудної клітини (відкритий назовні) або дефект у бронсі чи фахеї (відкритий усередину). Тиск у плевральній порожнині за ураження стає позитивним. В силу своїх еластичних властивостей легеня спадає. Виникає так зване парадоксальне дихання. При вдиху повітря потрапляє в здорову легеню не тільки з атмосфери, але і зі легені, що спалася, на стороні пошкодження. При видиху частина повітря зі здорової легені потрапляє в легке, що спалося, дещо роздмухуючи його. Таким чином, при відкритому пневмотораксі легке, що спалося, здійснює слабкі дихальні рухи, дещо розправляючись при видиху і спадаючись при вдиху, тобто здійснює при диханні руху, зворотні здоровій легені. В результатіглибина дихання різко зменшується, порушується вентиляція легень, розвивається дихальна та серцева недостатність, респіраторна гіпоксія, шок. Нерідко виникає "флотація" середостіння, тобто зміщення його то в хвору, то в здорову сторону при кожному вдиху та видиху. При невчасному наданні медичної допомоги може настати смерть від шоку, порушення серцевої діяльності.
Клінічна картина та діагностика. Хворий скаржиться на задишку, біль у ділянці поранення. При огляді виявляється рана від ножового чи вогнепального поранення, з якої при диханні з шумом виділяються повітря та бризки крові. При перкусії на ураженому боці визначаються високий тимпанічний звук, при аускультації – ослаблення чи зникнення дихальних шумів. При рентгенологічному дослідженні виявляють тінь колабованої легені з чіткою зовнішньою межею, відсутність легеневого малюнка на периферії.
Лікування. Перша допомога при відкритому назовні пневмотораксі (рана грудної стінки) зводиться до накладання оклюзійної пов'язки, що герметично закриває рану. Паралельно з цим проводять заходи щодо підтримки функції серцево-судинної та дихальної системи, знеболювання, відновлення крововтрати запровадженням різних засобів.
У стаціонарі виробляють хірургічну обробку та ушивання рани грудної стінки з подальшою постійною аспірацією повітря і накопичуваного в плевральній порожнині ексудату через дренаж. При одночасному ушкодженні легені обсяг операції визначається характером цього ушкодження. Операцію проводять із максимальним збереженням здорової тканини органу. В кінці операції рану також дренують і проводять постійну аспірацію вмісту післяопераційному періоді.
При відкритому пневмотораксі, сполученому із зовнішнім середовищем черезбронхи, пошкоджені деструктивним процесом у легкому (прорив абсцесу, туберкульозної каверни, порожнинної форми раку), лікування спрямоване на ліквідацію основного процесу, дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією ексудату та повітря. При великому дефекті в бронсі та безуспішній спробі розправити легеню вдаються до тимчасової обтурації бронха спеціальною пробкою з поролону або іншого матеріалу, після чого надходження повітря в плевральну порожнину припиняється, створюються сприятливі умови для розправлення легкої, що спалася. Вісцеральна плевра розправленої легені в період обтурації бронха може зростатися з парієтальної, що призведе до ліквідації пневмотораксу. Для лікування основного захворювання легені використовують прийняті як консервативні, і оперативні методи.
Найбільш тяжкою та важкою формою пневмотораксу для діагностики та лікування є клапанний пневмоторакс. Клапанний пневмоторакс є різновидом відкритого. Він відрізняється тим, що повітря надходить у плевральну порожнину через вузький отвір у тканині легені (або рани грудної клітки) при кожному вдиху, а при видиху не повністю виходить назовні через перекриття отвору в плеврі оточуючими тканинами, що утворюють подібність клапана. У зв'язку з цим повітря, що вдихається, при кожному вдиху надходить у плевральну порожнину і лише частково виходить при видиху. Поступово збільшується тиск у плевральній порожнині здавлює легке та великі судини.
У деяких випадках клапанного пневмотораксу повітря через "клапан" накачується тільки в одному напрямку, в плевральну порожнину. Тиск (напруга) у плевральній порожнині швидко наростає. Такий вид клапанного пневмотораксу називають напруженим. Коли тиск у плевральній порожнині стає дуже високим, легке повністюспадається, середостіння зміщується в протилежний бік, здавлюючи при цьому здорову легеню. Іноді спостерігається флотація середостіння (тобто переміщення його при диханні то в один, то в інший бік). У зв'язку з цим перегинаються великі судини, різко порушується кровообіг та дихання, може розвинутися шок.
Клінічна картина та діагностика. Основні симптоми клапанного пневмотораксу - страх, занепокоєння, ціаноз обличчя та шиї, набухання вен шиї, одутлість обличчя, іноді підшкірна емфізема, розширення міжреберних проміжків; зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія. При перкусії на ураженому боці визначають високий тимпанічний звук, при аускультації – ослаблення чи зникнення дихальних шумів, відсутність голосового тремтіння. При рентгенологічному дослідженні виявляють тотальний колапс легені, усунення середостіння, низьке стояння діафрагми, розширення міжреберних проміжків.
Лікування. Перша допомога полягає в терміновій розвантажувальній (знижує тиск) пункції плевральної порожнини товстою голкою. На павільйон голки надягають пластмасову трубку, а на її кінець надягають і фіксують розщеплений на кінчику "палець" від рукавички або напальчник, який буде грав роль клапана, тобто випускати повітря з плевральної порожнини і перешкоджати його надходженню у зворотному напрямку. Це дозволяє зменшити напругу в плевральній порожнині, створити умови для розправлення (хоча б часткового) легені на ураженій стороні, збільшення вентильованої поверхні.
Спонтанний пневмоторакс є різновидом закритого. Спонтанний пневмоторакс зазвичай закритий. Однак у разі утворення клапанного механізму при кисті або булі, що розірвалася, він стає клапанним, напруженим, що завдає більш важкихрозлади дихальної та серцево-судинної системи. Зазвичай спонтанний пневмоторакс виникає внаслідок розриву субплевральних кіст або тонкостінних емфізематозних булл, що спостерігаються за відсутності інших змін у легені. Розрив кісти або були може відбуватися внаслідок підвищення внутрішньолегеневого тиску при фізичній напрузі, під час нападу кашлю. Спонтанний пневмоторакс може розвинутись у будь-якому віці.
Клінічна картина і діагностика. При прориві кісти або були в обмежену спайками частина плевральної порожнини хворі не відзначають будь-яких порушень, якщо кількість повітря, що надійшло в плевральну порожнину, не перевищує 5-15% її обсягу. При вступі до плевральної порожнини більш значної кількості повітря розвивається типова картина закритого або клапанного пневмотораксу як за даними фізикального дослідження, так і рентгенологічної картини.
Лікування. При невеликому безсимптомному пневмотораксі спеціального лікування не потрібно. Повітря зазвичай всмоктується протягом кількох днів, і легеня розправляється самостійно. Якщо необхідно прискорити евакуацію повітря, роблять 1-2 плевральні пункції.
Гемоторакс. Причинами виникнення гемотораксу можуть бути травма, ятрогенні пошкодження після пункції підключичної вени, плеври або легені (біопсія), розрив кіст (при бульозній емфіземі) або аневризми аорти.
Хілоторакс. При пошкодженнях та захворюваннях грудної протоки виникає хилоторакс. Протока може бути поранена при переломі хребта, відкритій або закритій травмі живота та грудей, пошкоджена під час операції. Можливий спонтанний розрив грудної протоки при порушенні відтоку лімфи внаслідок обтурації протоки пухлиною, туберкульозним процесом, тромбозом вени біля місця впаданняпротоки у венозний кут на шиї.
Клінічна картина та діагностика. Симптоми хілотораксу аналогічні тим, які спостерігаються при скупченні рідини в плевральній порожнині. При пункції плевральної порожнини виявляють молочно-білу рідину, типову для хилоторакса, в якій міститься багато жиру, лімфоцитів (до 40 000 один мл). Для підтвердження характеру взятої з плевральної порожнини рідини проводять пробу з судановими барвниками - позитивна проба підтверджує наявність хилезной рідини.
Лікування. Для видалення хелезной рідини, що накопичується в плевральній порожнині проводять пункцію і дренування плевральної порожнини в надії на склеювання і загоєння дефекту в грудній протоці. З метою зменшення лімфоутворення, що відбувається при їді, показано парентеральне харчування. При неефективності цього виду лікування протягом 1-2 тижнів проводять торакотомію та перев'язку грудної протоки.