Пневмоторакс штучне лікування
Пневмоторакс штучний - це метод лікування хворих на туберкульоз легень, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину і передбачає створення повітряного прошарку (газового міхура) між листками плеври на тривалий період часу.
В результаті штучного пневмотораксу зменшується еластична напруга легеневої тканини, змінюється лімфо- та кровообіг у легкому, створюються сприятливі умови для загоєння туберкульозу, зокрема відбувається спад каверн.
Штучний пневмоторакс застосовують при інфільтративному та осередковому туберкульозі легень у фазі розпаду, кавернозному туберкульозі легень, а також у разі відсутності ефекту після проведеної протягом 4-6 місяців. антибактеріальної терапії. Іноді штучний пневмоторакс використовують також для надання невідкладної допомоги з метою зупинки легеневої кровотечі.
Введення повітря в порожнину плеври (піддування) здійснюють спеціальними апаратами, в яких використаний принцип судин, що сполучаються. Апарат складається із двох прозорих градуйованих балонів. Манометр представлений U-подібною трубкою заповненою підфарбованою водою (для контрастності). За характером коливання рідини в манометрі судять про знаходження голки у плевральній порожнині (рис. 1).
Для пневмотораксного кабінету приділяється світле, тепле приміщення. У кабінеті знаходиться операційний стіл або тверда кушетка. Введення повітря в плеврувиробляється у положенні хворого лежачи на здоровому боці. Під голову хворого кладуть пласку подушку, під бік валика; рука з хворого боку укладається на голову, що разом із валиком забезпечує максимальне розширення міжреберних проміжків. В аптечній шафі кабінету зберігаються шприц з голками, стерильний матеріал, ампули з кофеїном, кордіаміном, промедолом, 1% розчином новокаїну, 2% розчином хлоралгідрату.
Для проколу застосовуються голки калібру 2 або 3, краще платинові, що стерилізуються прожарюванням. Пневмотораксний апарат стерилізується не рідше одного разу на місяць, про що робиться запис у паспорті. Металеві та скляні частини апарату (крани, канюлі), гумові трубки стерилізуються кип'ятінням або в автоклаві. Чистота повітря, що вдується, забезпечується ватними фільтрами, які змінюються кожні 15 днів. Знімний фільтр перед голкою змінюється щодня. Перед проколом шкіру хворого обробляють спиртом чи йодом. При первинному накладенні штучного пневмотораксу вводять 200-300 мл повітря. Після введення в плевральну порожнину кожні 50-100 мл повітря тиск контролюють манометром. Після вилучення голки місце проколу обробляють йодом. У перший день піддування хворий перебуває на постільному режимі та потребує спостереження персоналу. Ефект первинного накладання контролюють рентгенологічно. Принаймні формування газового міхура режим хворого розширюється. Основна частина курсу зазвичай проводиться амбулаторно при частоті піддування 1 раз на 7-10 днів. Тривалість лікування штучним пневмотораксом становить 1,5 роки. Припинення пневмотораксу рекомендується проводити в умовах стаціонару чи санаторію.
Іноді вдається створити ефективний пневмоторакс через наявність плевральних спайок (рис. 2). Ліквідувати спайки не завжди можна навіть методомвнутрішньоплеврального їх руйнування (перепалювання спайок термокаутером). У цих випадках припиняють штучний пневмоторакс та застосовують інші методи хірургічного лікування туберкульозу.
Пневмоторакс штучний - один з методів колапсотерапії, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину. Застосовується для лікування туберкульозу легень (переважно при свіжих деструктивних формах).
Клінічний штучний пневмоторакс запропонований Форланіні (С. Forlanini, 1882).
Незважаючи на успішне застосування в даний час антибактеріальної хіміотерапії, штучний пневмоторакс все ж таки залишається на озброєнні клініки, хоча показання для лікування змінилися (див. нижче). Застосовують як односторонній, і двосторонній штучний пневмоторакс.
Після штучного утворення внутрішньоплеврального повітряного міхура зі збереженням негативного тиску в плевральній порожнині відбувається поступове спадання легені внаслідок вибіркової еластичності (рис. 1) та скоротливості, властивої легені (Ф. А. Михайлов). Насамперед спадаються уражені ділянки легені; здорові сегменти, що зберегли еластичність, залишаються в умовах негативного внутрішньоплеврального тиску порівняно розправленими, повітряними. Однак легке при штучному пневмотораксі піддається відносної іммобілізації, зменшуються об'ємні респіраторні коливання легені, тобто орган поставлений в умови відносного функціонального спокою. Виборчому спаду легені супроводжує лімфостаз. Внаслідок цього обмежується розсіювання мікобактерій туберкульозу та стимулюється розвиток сполучної тканини. Таким чином, посилюються репаративні процеси, і в ділянках ураження ексудативні зміни розсмоктуються і поступаються місцем фіброзним. При цьому спостерігаєтьсяпоступове спадання та загоєння каверн. Виникають рубцеві зміни як у вогнищах ураження, так і в колобованій перифокальній зоні.
У доантибактеріальний період досягнення повного клінічного ефекту лікувального штучного пневмотораксу вимагало 2-3 років і більше. В даний час, коли лікування штучним пневмотораксом поєднується з хіміотерапією, цей термін скоротився до 15-2 років. Крім того, ускладнення штучного пневмотораксу пневмоплевритом зустрічаються рідше.
Методика та техніка. Апарат для штучного пневмотораксу складається з двох сполучених і переміщуються один по відношенню до іншого судин, один з яких наповнений повітрям для введення в щілину плевральну. Газ вводять через платинову голку під контролем манометра водяного, включеного в конструкцію апарату (рис. 2).
Первинне накладання штучного пневмотораксу виробляють за умов, відповідних операційної обстановці. Хворого укладають на здоровий бік і вибирають операційне поле з урахуванням локалізації ураження (по можливості поза ним). Прокол грудної стінки виробляють у відповідному міжребер'ї, частіше в IV або V, між пахвовимилініями. При впровадженні кінчика голки в плевральну щілину на манометрі виникають виражені коливання, що відображають коливання внутрішньоплеврального негативного тиску, що дозволяють повільно вводити газ спочатку під впливом легені (рис. 3). При первинному накладенні штучного пневмотораксу вводять 200-300 мл газу. Після введення кожні 50 або 100 мл газу тиск контролюють манометром. Ефект первинного накладання контролюють рентгенологічно. Другого дня введення газу повторюють. Потім піддування роблять через день, через 2-3 дні і, нарешті, через 10 днів і більше під рентгенологічним контролем темпу та якості спадання легені та з урахуванням показань манометра. Оптимальний (терапевтично ефективний) розмір газового міхура підтримують протягом 1-2 років.
Показання та протипоказання до накладання штучного пневмотораксу видозмінилися, так як значна кількість хворих виліковується в даний час за допомогою хіміотерапії в умовах відповідного гігієно-дієтичного режиму.
Тим не менш, лікувальний пневмоторакс показаний і ефективний при деяких свіжих процесах інфільтративного характеру з розпадом, що рентгенологічно визначається або бактеріологічно підтвердженим (мікобактерії туберкульозу в мокротинні); при обмежених дисемінаціях з інфільтративними нашаруваннями та розпадом; при виражених кавернозних ураженнях без значного фіброзу та участі плеври (рис. 4), а також у порядку невідкладної допомоги при легеневих кровохарканнях та кровотечах, коли встановлено їхнє джерело.
Протипоказання: поширені фіброзно-кавернозні та циротичні ураження легень, особливо при явищах легенево-серцевої недостатності; безпосередньо підплевральне розташування каверни; генералізовані форми туберкульозу зураженням інших органів (кишковик, нирки тощо); явища кахексії
Лікування туберкульозу легень зазвичай починають з антибактеріальної терапії, і лише якщо протягом 4-6 місяців. немає позитивних результатів, слід вдатися до штучного пневмоторакс, продовжуючи при цьому хіміотерапію препаратами, до яких збережено чутливість мікобактерій туберкульозу (Д. Д. Асєєв).
Виправлення штучного пневмотораксу при недостатньому спаді ураженої легені внаслідок плевральних зрощень проводиться методом плевроскопії та перепалювання спайок по Якобеусу; у випадках, коли ці зрощення є перешкодою для спаду легені, слід своєчасно вдатися до операції.
Ускладнення. Найбільш частим ускладненням є пневмоплеврит, що виникає, як правило, у перші місяці після накладання штучного пневмотораксу. Інші ускладнення штучного пневмотораксу - травматичний пневмоторакс внаслідок проколу легені, підшкірна та медіастинальна емфізема, повітряна емболія, порушення колапсу та подальше недостатнє розправлення легені. також Колапсотерапія, Туберкульоз легень, лікування.
Мал. 3. Накладення штучного пневмотораксу (схематично). Манометр показує негативний тиск у плевральній порожнині; видно становище голки. На нижньому малюнку - будова грудної стінки (подовжній розріз); 1 - шкіра; 2 - міжреберні м'язи; 3 - периплевральний простір; 4 - парієтальна плевра; 5 - вісцеральна плевра; 6 - підшкірна клітковина. Рис. 4. Ефективний правосторонній штучний пневмоторакс: 1 - рентгенограма до накладання штучного пневмотораксу (каверна в підключичній зоні); 2 - томограма каверни того ж хворого до накладання штучного пневмотораксу; 3 - рентгенограма після накладанняштучного пневмотораксу (каверна не визначається); 4 - томограма того ж хворого після накладання штучного пневмотораксу.