Поліцитемія
Автор - М. Дж. Денхем Переклад - І. Чанарін
Поліцитемія, вперше описана на початку XIX століття, характеризується збільшенням числа еритроцитів, рівня гемоглобіну та загального обсягу еритроцитів (ОЕЕ). Існує дві основні форми поліцитемії - істинна та відносна. Маса еритроцитів збільшується лише за істинних полицитемиях. Це явище спостерігається у двох ситуаціях: при первинній істинній поліцитемії та при вторинній поліцитемії. Остання зазвичай виникає в результаті підвищення активності еритропоетину, що може бути наслідком відповідної фізіологічної реакції на знижене насичення крові киснем, так і неадекватної продукції гормонів. При відносній поліцитемії маса еритроцитів не перевищує нормальний рівень, а збільшення ООЕ є наслідком аномального зниження обсягу плазми або збільшення числа еритроцитів і зниження обсягу плазми в межах нормальних значень цих параметрів.
хронічне захворювання легень захворювання нирок - наприклад, пухлини, кісти (поодинокі або множинні), гідронефроз пухлини - наприклад, гемангіома мозочка, фіброма матки інші причини - наприклад, підйом на висоту, аномальні гемоглобіни, куріння
Відносна поліцитемія (називається також хибною, стресовою, псевдоцитемією, синдромом Гайсбека)
Справжня поліцитемія - хронічне прогресуюче мієлопроліферативне захворювання, яке характеризується абсолютним збільшенням маси еритроцитів; у 2/3 хворих спостерігається також збільшення числа лейкоцитів та тромбоцитів.
Захворювання виникає внаслідок мутації поліпотентної стовбурової клітини. Дослідження кісткового мозку in vitro, а також вивчення варіантів глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у жінок, хворих на справжню поліцитемію, вказують на присутністьпри цьому захворюванні двох популяцій еритроїдних клітин-попередників. Клітини однієї з популяцій автономні і проліферують навіть без еритропоетину, тоді як інша популяція поводиться нормально, залишаючись еритропоетинзалежною. Таким чином, перша популяція швидше за все є автономним мутантним клоном [Adamson, 1970; Golde, 1977].
Рівні еритропоетину в сечі та плазмі хворих на істинну поліцитемію коливаються від нормальних величин до нуля, збільшуючись відповідним чином після кровопускання.
Справжня поліцитемія – рідкісне захворювання. Американські дослідники показали, що щорічно реєструється 4-5 нових випадків на 1 млн. населення [Modan, 1965]. Хвороба вражає людей середнього та похилого віку, пік захворюваності посідає вікову групу 50—60 років. Середній вік вперше хворих поступово збільшився з 44 років у 1912 р. до 60 років у 1964 р. Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки (1,5: 1). Вплив расових факторів спірний. Modan (1965) виявив, що серед євреїв захворюваність вища за очікувану, а серед негрів нижча, проте ці спостереження не були підтверджені.
Симптоми цієї хвороби обумовлені частково надмірною продукцією еритроцитів і тромбоцитів, що призводить до збільшення в'язкості крові та судинних тромбозів, а частково збільшенням об'єму циркулюючої крові, що призводить до підвищення кровонаповнення різних органів.
Хвороба розвивається поступово, причому настільки повільно, що діагноз може бути поставлений випадково під час обстеження пацієнта щодо зовсім іншої хвороби. Симптоми часто неспецифічні, наприклад головний біль, запаморочення, шум у вухах, розсіяність, дратівливість, погіршення зору, їх легко можна пояснити похилим віком або іншими, що частіше зустрічаються улітніх захворювань. Однак поліцитемія може бути запідозрена на вигляд пацієнта — червоний колір шкіри та слизових оболонок з ціанотичним відтінком у холодну погоду, телеангіектазії на обличчі, гіперемія склер та сітківки. Селезінка в більшості випадків помірно збільшена, печінка, як правило, збільшена незначно. Іноді відзначається болючість у ділянці грудини.
Основні ознаки хвороби виявляються у разі виникнення тромбозів або, що буває рідше, кровотеч. Найчастіше уражаються судини центральної нервової системи, що призводить до виникнення транзиторних ішемічних порушень, цереброваскулярних катастроф та порушень зору у вигляді скотоми, диплопії та тимчасової сліпоти. Внаслідок ураження серцево-судинної системи можуть виникати задишка при фізичному навантаженні, стенокардія та інфаркт міокарда. Поразки периферичних судин проявляються еритромелолгією, артеріальними та венозними тромбозами, феноменом Рейно і навіть гангреною. При порушенні кровопостачання шлунково-кишкового тракту виникають зміни травлення, метеоризм, а у 1 із 10 хворих – пептичні виразки.
Приблизно у 1 з 10 хворих, зазвичай чоловіків, виявляються клінічні ознаки подагри, тоді як гіперурикемія спостерігається у 1/3 всіх хворих та обумовлена посиленим синтезом та руйнуванням нуклеопротеїдів. Частота цих ускладнень зростає зі збільшенням тривалості захворювання. У нирках можуть утворюватися камені, а суглобах — подагрические відкладення. У сімейному анамнезі таких хворих на подагра відзначається рідко.
Приблизно 2/3 хворих страждають на генералізований свербіж, який виникає, мабуть, в результаті виділення гістаміну з базофільних гранулоцитів. Особливо болісний свербіж кистей рук і стоп, він посилюється після миття і в теплій постелі.
Числоеритроцитів збільшено до 6,5-7,5 · 1012/л. Рівень гемоглобіну підвищено до 180-240 г/л. ООЕ зазвичай вище 0,52. Оскільки на підставі вимірювання гемоглобіну, ООЕ та числа еритроцитів точно розрахувати масу еритроцитів неможливо, її слід вимірювати прямим способом із застосуванням радіонуклідної мітки. Маса еритроцитів, що перевищує 36 мл/кг у чоловіків та 32 мл/кг у жінок вказує на наявність поліцитемії.
У мазку периферичної крові еритроцити мають нормальну морфологію, однак через дефіцит заліза, що часто зустрічається, зумовлений повторними кровопусканнями або кровоточивістю, може спостерігатися мікроцитоз. Число лейкоцитів збільшено до 12-30 · 109/л приблизно у 2/3 хворих, вищий лейкоцитоз зустрічається на пізніх стадіях хвороби.
Іноді спостерігається незначне зрушення лейкоцитарної формули вліво, зрідка в периферичній крові виявляються метамієлоцити, мієлоцити або навіть клітини ранніх стадій.
Активність лужної фосфатази лейкоцитів (ЛФЛ) збільшена. У 70-90% хворих активність ЩФЛ досягає 100-350, проте в деяких випадках, особливо на ранніх стадіях хвороби, вона залишається в межах норми.
Зміст тромбоцитів у момент постановки діагнозу підвищений у 65% хворих і досягає 400-800 · 109/л. Дуже рідко спостерігаються і більш високі величини. Іноді виявляються морфологічні та функціональні аномалії. Тромбоцити можуть бути збільшені у розмірах та мати химерну форму; іноді спостерігаються фрагменти мегакаріоцитів. Функціональні порушення тромбоцитів, ймовірно, є основною причиною геморагічних ускладнень, що трапляються при цій хворобі. Вміст вітаміну Bj2 у сироватці та її здатність пов'язувати цей вітамін часто підвищені.
Кістковий мозок гіперплазований. Еритропоез нормобластний. Країнормобласти можуть бути зазубрені, а цитоплазма вакуолізована, що особливо часто зустрічається у пацієнтів, лікованих кровопусканнями, і свідчить про дефіцит заліза. Вивільне залізо, що виявляється методами забарвлення, може зовсім бути відсутнім. Іноді виявляється гіперплазія та попередників гранулоцитарного ряду, а також збільшення числа мегакаріоцитів. Основні гематологічні ознаки істинної поліцитемії сумовані у табл. 48.
Гематологічні зміни при істинній поліцитемії
Чоловіки Жінки Гемоглобін >180 г/л >170 г/л ооэ >0,55 >0,52 Число еритроцитів >6,5-1012/л >6,0-1012/л Число лейкоцитів 12— 30-109/л 12-30-10е/л Число тромбоцитів 400-800-109/л 400-800·109/л Маса еритроцитів 36 мл/кг 32 мл/кг
У хворих на істинну поліцитемію описані хромосомні аномалії, які, проте, зустрічаються нечасто. Крім того, багато пацієнтів отримують мієлодепресивну терапію, і тому важко визначити, якою мірою ці аномалії зумовлені лікуванням і якою — самою хворобою.
Течія та прогноз
У перебігу захворювання розрізняють три фази. У початковій фазі, що триває кілька років, симптоми відсутні або слабко виражені. У наступній еритреміческой фазі розвиваються класичні симптоми та основні ускладнення. Саме в цій фазі, яка також може тривати кілька років, помирає більшість хворих. Потім настає третя фаза, що характеризується виникненням мієлосклерозу або рідше – лейкозу. Частота лейкозів вища серед хворих, які отримували алкілуючі препарати, і, можливо, також у лікованих радіоактивним фосфором.
Термін виживання при адекватному лікуванні значно подовжився, особливо це стосується молодих пацієнтів. Середня тривалість життя з моменту постановки діагнозускладає 13 років. Основною причиною смерті залишаються судинні ускладнення. Незалежно від виду терапії прогноз найнесприятливіший у хворих похилого віку, а також у випадках виникнення тяжких ускладнень.
Метою лікування є зменшення ймовірності виникнення судинних ускладнень шляхом зниження ООЕ та підтримки його на оптимальному рівні, а також боротьби із супутнім тромбоцитозом.
Швидке симптоматичне поліпшення досягається внаслідок кровопускання. Цю процедуру у хворих похилого віку слід проводити з великою обережністю, пам'ятаючи про те, що такі хворі часто страждають на цереброваскулярні та серцево-судинні хвороби. Рекомендується двічі на тиждень видаляти по 200-300 мл крові доти, доки ООЕ не знизиться до бажаного рівня. Оскільки ризик виникнення судинних уражень зберігається і за незначного збільшення ООЭ, слід домагатися зниження цього показника до 0,45. У тих випадках, коли зменшення об'єму крові є небезпечним, замість видаленої крові можна ввести рівний об'єм високомолекулярного декстрану. Провівши початковий курс лікування необхідно спостерігати за швидкістю зростання ООЕ. Якщо вона невелика, і хворий лише зрідка потребує кровопускання, то аж до виникнення проблем, пов'язаних із тромбоцитемією, жодного іншого лікування не потрібно. Слід мати на увазі, що кровопускання призводять до розвитку залізодефіцитної анемії, яка сама по собі супроводжується відповідними симптомами та збільшенням вмісту тромбоцитів.
Підтримувати на необхідному рівні кількість еритроцитів за допомогою кровопускань не завжди вдається, оскільки вони не пригнічують продукцію цих клітин у кістковому мозку. У таких випадках доводиться вдаватися до мієлодепресивної терапії. На жаль, проведенняЛікарська терапія у літніх може бути пов'язана зі значними труднощами практичного порядку, а також з проблемами, що стосуються дотримання хворими на призначене лікування. У зв'язку з цим бажано розпочинати лікування з внутрішньовенного введення 32Р у дозі 185-259 МБк. Для досягнення максимального ефекту такого лікування потрібно від 2 до 3 місяців, тому в цей проміжний період необхідно робити кровопускання. Іноді досягнення повної ремісії через 3 міс доводиться вводити другу, меншу, дозу 32Р. Лікування за допомогою 32P дозволяє задовільно контролювати стан більш ніж 75% хворих, а ремісія може тривати 2 роки або навіть довше.
Застосування радіоактивного фосфору є методом вибору при лікуванні літніх пацієнтів, проте хворих, які тривалий час перебувають у лікувальних закладах закритого типу, можна лікувати і алкілуючі препарати; у цих умовах простіше вирішувати проблеми, пов'язані з дотриманням призначеного лікування та спостереженням за станом хворого.
Хворим із симптомами гіперурикемії призначають алопуринол у дозі 300 мг/добу. Його слід призначити з профілактичною метою після лікування 32Р або хіміотерапії. Гострий напад подагри слід лікувати нестероїдними протизапальними препаратами.
Особливо складна боротьба із свербінням. Зазвичай він стихає, коли вдається взяти під контроль поліцитемію. Антигістамінні речовини не дуже ефективні, а відповідь на інші препарати, наприклад холестирамін і циметидин, є непостійною і швидше незадовільною. Однак при болісному свербежі є сенс вдатися до цих ліків. Хворим із свербінням рекомендується уникати впливів, що підсилюють його, наприклад, високих температур.
Як тільки вдається поставити поліцитемію під контроль, транзиторні симптоми ураженьпериферичних судин швидко вщухають, що дозволяє уникнути хірургічних втручань.
Вторинні поліцитемії зазвичай є наслідком підвищення активності еритропоетину, що обумовлено або відповідною реакцією на знижене насичення крові киснем, або неадекватно високою продукцією цього гормону. Причини цих явищ досить численні (табл. 47), проте більшість їх дуже рідко зустрічається в літніх.
Найчастішою причиною виникнення вторинної поліцитемії в осіб старших вікових груп є хронічне захворювання легень. Однак поліцитемія виникає не завжди хронічної гіпоксії. У багатьох хворих із захворюванням легень та зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові ООЕ знаходиться в межах норми, причому у більшості з них підвищений рівень еритропоетину. Задовільного пояснення цього факту немає. Висловлювалося припущення, що еритропоез може бути знижений внаслідок хронічної інфекції. Спленомегалія відсутня. Показано, що кровопускання сприяє покращенню стану хворих з хронічним легеневим захворюванням, що мають надзвичайно високий ООЕ (вище 0,70). Водночас лікування має визначатися причиною, яка зумовила розвиток вторинної поліцитемії.
Сімейна поліцитемія зустрічається рідко та зазвичай обумовлена присутністю аномального гемоглобіну з високим афінітетом до кисню. Нормальна величина Р5о становить 3,3-3,6 кПа. Для аномальних гемоглобін цей показник дорівнює приблизно 1,6 кПа.
Типові ознаки істинної поліцитемії, вторинної поліцитемії при гіпоксії та відносної поліцитемії
Ознаки Істинна поліцитемія Вторинна поліцитемія при гіпоксії Відносна поліцитемія Гранулоцитоз Є Відсутня ВідсутняТромбоцитемія Є Відсутня Відсутня Спленомегалія Є Відсутня Відсутня Активність ЩФО Збільшена Нормальна Нормальна Маса еритроцитів Збільшена Збільшена Нормальна Об'єм плазми Нормальний або знижений Нормальний або знижений Знижений Насичення артеріальної крові киснем Нормальний Знижений або нормальний альний