Помилки в діагностиці раку шийки матки та шляхи їх корекції - Автореферат дисертації змедицині
Автореферат дисертації з медицини на тему Помилки в діагностиці раку шийки матки та шляхи їх корекції
— . МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РРФСР
МОСКІВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ОНКОЛОГІЧНИЙ ІНСТИТУТ ІМЕНІ П.А.ГЕРЦЕНА
На правах рукопису УДК 618.146 – 096.6 – 07
ПРОЗОРІВ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ
ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ РАКУ ШИЙКИ МАТКИ І БУТИ ЇХ КОРЕКЦІЇ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Робота виконана в Московському ордені Трудового Червоного Прапора в науково-дослідному онкологічному інституті їх. П.А.Герцена (директор - член-кореспондент АМН СРСР, професор В.І.Чісов).
член-коре-спондент АМН СРСР професор В.І.Чісов доктор медичних наук Є.ГЛовікова
доктор медичних наук, професор Є.Т.Антошечкіна доктор медичних наук, професор К.А.Агамова
Провідна установа – Всесоюзний онкологічний науковий центр АМН СРСР.
Захист дисертації відбудеться 1992 р.
о * /У" годин на засіданні спеціалізованої ради (Д-084.17.01) при Московському ордені Трудового Червоного Прапора науково-дослідному онкологічному інституті імені П.А.Герцена (125284, м.Москва, 2-й Боткінський проїзд, 3).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Московського ордена Трудового Червоного Прапора науково-дослідного онкологічного інституту імені П.А.Герцвна.
Автореферат розісланий 1992
Вчений секретар спеціалізованої ради
доктор медичних наук
Актуальність проблеми. Останні роки відзначені інтенсивним вивченням питань профілактики та ранньоїдіагностики ра-,т"1к£'-рейки матки (Бохман Я.В., 1972, 1976, 1989; Вишневська Є.Є., 1988; Козаченко В.П., 1983; Коротких Н.І., 1985; Biete a. et al., 1988; King L.A. et al., 1989).
Інтерес до цієї проблеми обумовлений тим, що видалення первинного пухлинного вогнища на цьому етапі може призвести до повного лікування (Щуваєва Н.І. та ін., 1387; Новікова Є.Г. та ДР., 1989; Larsoon G. 1983).
Великим числом дослідників відзначена можливість багаторічного існування дисплазії та са in situ, до прогресії у більш виражені патологічні зміни (Arguis p. et al., 1986; Schumacher A. et al., 1989; Seidl S., 1988).
Отже, існує реальна можливість раннього виявлення пухлинної патології шийки матки. Теоретичні дослідження, підкріплені вивченням практичних даних, показують, що дисплазія та преінвазивний рак не мають строго пато-гномонічних клінічних ознак. Тому не клінічні, а морфологічні (цитологічний та гістологічний) критерії є найбільш суттєвими в системі профілактичних та діагностичних заходів (Агамова К.А. та ін., 1982; Винокур M.JT. та ін., 1984; Mitchell H. et al. , 1988).
Якість та можливу ефективність виявлення раку шийки матки визначає високий рівень достовірності додаткових методів діагностики, який вирізується у рекомендованих ВООЗ показниках чутливості, специфічності, передбачуваному значенні позитивного та негативного тестів (Се:гзок B.S., 1983).
Таким чином, наявність досить тривалого періоду розвитку від преклінічної до клінічної форми захворювання, існування надійного скринінг-тесту та можливість подальшої морфологічної верифікації дозволяють вважати рак шийки матки моделлю пухлини, яка задовольняє всі умови для встановленнядіагнозу на ранній стадії.
Однак, в даний час число діагностичних помилок не має тенденції до зниження, і за останні 20 років практично не змінилося (Александров H.H. та ін., 1971; Грицман Ю.Я., 1981; Демідов В.П. та ін. 1979; Табакман Ю.Ю., 1973, Чиссов В.І. та ін. 1990).
Крім того, відзначається зростання частки хворих із запущеними стадіями захворювання. Відсоток занедбаності збільшився з 5,7 у 1975 р. до 7,8 у 1989 р.
Кількість хворих, що померли протягом першого року з моменту встановлення діагнозу збільшилася з 12,0 у 1975 р. до 15,9 у 1989 р. на 100 вперше діагностованих (Трапезніков H.H. та ін., 1989).
Крім медичної, дана проблема має велику державну значимість, оскільки існує пряма залежність між матеріальними витратами та стадією захворювання, в якій було розпочато лікування (Рахімбаєв А.Х., 1988; Странадко Є.Ф., 1989; Boivin Y., 1982).
Паль та завдання дослідження
Основною метою даного дослідження є підвищення ефективності діагностики раку шийки матки в зниження кількості запущених форм захворювання.
Відповідно до метою дослідження потрібно було вирішити такі завдання:
1. Визначити частоту та причини виникнення лікарських помилок у діагностиці раку шийки матки.
2. Вивчити характер типових помилок, що здійснюються на етапі активного виявлення хворих на рак шийки матки.
3. Встановити причини основних лікарських помилок на етапі уточнюючої діагностики.
4. Виявити вплив діагностичних помилок на прогноз захворювання.
5. Визначати путу предупрезценпя п корекції лікарських помилок.
Наукова новизна та практична цінність робота
На великому клінічному матеріалі (500 хворих), з прзмзпонієм сучасних методикоб'єктивно обґрунтовано причини діагностичних та організаційних помилок при раку шийки татки. Зазначено, що терміни встановлення діагнозу достовірно (розпізнано з 1984 по 1990 р.р.).
При аналізі даних було вивчено відомості про обсяг та результати обстеження, виконані на етапах активного виявлення та уточняпцю діагностики. Оцінено суб'єктивні та об'єктивні причини діагностичних помилок.
Обробка даних проводилася на ЕОМ Compaq Deskpro 286 (США) з обсягом оперативної пам'яті 286 кілобайт. Для проведення аналізу використано матричний спосіб. Сутність його зводиться до визначення відмінностей об'єктів чи явищ шляхом порівняння груп. Метод ґрунтується на використанні архівного матеріалу. Для цього були вибрані та класифіковані амбулаторні карти та історії хвороб 90 хворих на дисплазію шийки матки (контрольна група), щодо яких не були скоєні лікарські помилки. Усі дані з первинної документації перенесені на спеціально розроблену формалізовану карту, придатну для обробки ЕОМ.
Ці 90 карт послужили матрицею, за якою за допомогою ЕОМ з архіву було обрано 410 хворих на ннвазивний рак шийки матки (досліджувана група), що збігалися за основними параметрами з контрольною групою, але мали лікарські помилки.
Характеристика поширеності пухлинного процесу здійснювалася за вітчизняною класифікацією злоякісних пухлин шийки матки по стадіях та Міжнародної класифікації за системою тки (табл. I та 2).
Розподіл хворих на стадії процесу
16 ПА ПБ ША Шб 1УА ТЗб Усього
Число хворих 76 19 139 21 141 2 12 410
% 18,5 4,6 33,9 5,1 34,4 0,5 3,0 100
Розподіл хворих на інвазявний рак шийки матки за системою т N м
н ы Кількість хворих ,Т 1В Т2А Т2В ТЗА Т ЗВ Т, 4А Т4В
абс. число * абс. * Число * абс. а число * абс. а абс. * число " число * абс. а число * абс. * число 10 абс. 4 число *
263 64,2 76 18,5 19 4,6 139 33,95 21 5,1 8 2,0 - - -
ц. _, "р 117 28,5 23 5,65 36 8,8 - 48 11,7 9 2,2 I 0,2 - -
4 0,95 I 0,2 - - _ _ - - - - 3 0,75
18 4,4 - - 2 0,5 4 0,95 - - II 2,7 I 0,2 - -
Н2 ■ М1 6 1.5 I 0,2 - - I 0,2 - - I 0,2 - - 3 0,75
ВСЬОГО * 410 100 101 24,6 57 13,9 144 35,1 . 69 16,8 29 7,1 2 0,5 8 2,0
Згідно з інструкцією з ведення обліку хворі! злоякісними новоутвореннями, рак шийки матки віднесений до візуально доступної локалізації, при якій і в стадії процесу складається "протокол на випадок виявлення у хворого запущеної форми злоякісного захворювання". Відповідно до цього 176 (43,0 £) хворих були із запущеними ПМУ стадіями пухлинного процесу; первинна пухлина у 108 (26,4 $) падаенток відповідала індексам рТд-рТ4. Регіонарне метастазування відмічено у 173 (42,2 $); незміщувані регіонарні метастази наблизилися у 24 (5,9 $) хворих. Поразка нижньої третини піхви, без поширення інфільтрату до стінок тазу, відзначалося у 69 (16, Е5?) пацієнток. Віддалені метастази мали місце у 12 (3,0 $) аен-щин, і локалізовані переважно в парааортальннх лімфатичних вузлах.
При гістологічному дослідженні пухлини у 289 (72,7 $) хворих встановлений плоскоклітинний рак, у П2 (27,3 $) - низько-диференційований рак, у 42 (10,3 $) - аденокарцинома і у 14 (3,4 $) пащенток - мукоепідермоїдний рак.
У хворих з локалізацією первинної пухлини в ендоцервіксі аденокарцинома зустрічалася в 20 разів частіше, ніж у жінок з пухлинним ураженням ектодарвіксу.
Аналіз вікового складу показав, що хвора частина пацієнток 289
Серед досліджуваних 410хворих на рак шийки матки, первинна пухлина локалізувалася у 270 (65,9 $) в ектоцервіксі, у 100 (34,1 $) - в ендоцервіксі. Співвідношення локалізації пухлини в ендоцервіксі та ектоцервіксі склало 1:2.
У пацієнток старше 40 років ураження пухлиною ендоцервікса переважало над ураженням ектоцервенкса.
Було вивчено поєднання раку шийки матки та супутніх гінекологічних захворювань.
У 144 (34,? £) пацієнток рак шийки матки протікав під маскою "ерозії", у 98 (23,6 $) - порушення менструального сякла, у 22 (5,3 *) - поліпа шийки матки.
Поєднання міоми тіла та раку шийки матки відзначено у 97 (23,4 $) жінок, причому у 13,5% при ураженні ендоцервіксу та 9,9% ектоцервіксу. Локалізація пухлини в цервікальному каналі у хворих на міому матки зустрічалася достовірно частіше (р 2 місяців достовірно несприятливо впливає на прогноз захворювання (р < 0,05).
8. Зменшенню числа діагностичних помилок при раку шийки матки сприяє комплексне застосування сучасних методів діагностики, що дозволяє встановити достовірний діагноз з морфологічною верифікацією.
1. Причини помилок цитологічної діагностики раку шийки матки. - У кн.: "Питання клінічної онкології", 1990, Калінін.
2. Деякі причини пізньої діагностики раку шийки матки. - Тези доповідей \Ш з'їзду онкологів УРСР, 1990, Донецьк, з 113-115 (спільно з Є.Г.Новіковою).
3. Помилки діагностики в ошсогінекології та шляхи їх попередження. – Радянська медицина, 1991, № 12, с. 63 (разом з Е.Г.Новіковою, Е.Т.Днтошечкіною).
4. Причини лікарських помилок у ранній діагностиці раку шийки матки. - Охорона здоров'я України, 1992, й 3, с. (Спільно з Є.Г.Новіковою, В.І.Чісозим).