Поняття ренопротекції Розвиток та прогресування ХХН характеризується ренальним
Розвиток та прогресування ХХН характеризується ренальним континуумом [7], а прогноз життя пацієнта визначається реалізацією факторів ризику, головний з яких – кардіоваскулярний. Якщо ХХН оборотна, то до певного часового/функціонального інтервалу її слід трактувати як хронічне захворювання нирок.
ІКБ визначено рівень ШКФ, з якого в тактиці ведення пацієнтів рекомендується лікування ускладнень ХХН, - це ШКФ менше 60 мл/хв (табл. 4.1) [1, 7]. Очевидно, при подальшому зниженні ШКФ ХХН має незворотний характер, одночасно експоненційно починають рости кардіоваскулярні ризики [12] (табл. 4.2).
З табл. 4.1 випливає, що ІКР постулюється рівень зниження ШКФ (менше 60 мл/хв), при якому можливості терапії дозволяють уповільнити прогресування, а в ряді випадків – зупинити незворотну втрату функцій нирок. У зв'язку з цим виникло поняття ренопротективної терапії, або ренопротекції, - комплексу лікувальних заходів, що сприяють уповільненню прогресування або відновлення функції нирок. Таким чином, превентивна нефрологія [8] передбачає призначення ренопротекторної та замісної терапії [10,11] (рис. 4.1).
> 60 мл/хв/1,73 м 2
У міру прогресування ХХН можливості ренопротек- торної терапії зменшуються, поступаючись місцем замісної терапії (рис. 4.2).
Обговорення оборотності ХХН має фундаментальний та практичний аспект. З наукового погляду вивчається можливість регенерації ниркової тканини. Зокрема вже доведено, що можлива тубулярна регенерація, а її активність багато в чому визначається фармакологічними засобами [13].
Практичний аспект оборотності ХХН диктує необхідність проведення мультицентрових досліджень. У 2005 роціERA-EDTA затверджено програму APRA (Arrest Renal disease Progression Aim), мета якої - підбір ідеальної теорії.
Ренопротекція та замісна терапія
Ренопротекція передбачає проведення заходів супровідної терапії, які сприяють можливо більш тривалому збереженню функції нирок (при ХНН мають на увазі залишкові функції нирок)
■ Замісна терапія заповнює втрачене та сприяє ренопротекції
Малюнок 4.2. Вид терапії на етапі прогресування ХЗН - ХХН - ХНН
рапії для гальмування/припинення прогресування ХХН та зменшення її впливу на кінцеві кардіоваскулярні точки [14]. Основою для планування дослідження стали дані успішного використання ІАПФ, сартанів та статинів при ХХН. APRA розроблена згідно з дизайном PROBE (Prospective Randomized Open, Blinded End-Point).
Наш більш ніж 10-річний досвід використання ІАПФ, сартанів та скромніший — інших препаратів, що розглядаються в контексті ренопротекції, свідчить про можливість оборотності зниження ШКФ. У цьому швидкість вос-
становлення функції нирок багато в чому залежить від таких показників (табл.
Безумовно, кожне із наведених у табл. 4.3 положень потребує підтвердження. На сьогодні лише доведено, що абсолютна значимість незалежного від зниження АТ ефекту ренопротекції набагато менша, ніж ефект від самого зниження АТ (A. Macaulay, 2009).
Подвійний блок ренін-ангіотензинової системи ІАПФ і БРА при початковому рівні СКФ в діапазоні 60-80 мл/хв через 4-5 років постійного прийому в дозах, що забезпечують фізіологічну гіпотензію/нормотензію, при початковій протеїнурії менше 1 г/добу дозволяє досягти збільшення СКФ 1 -3 мл / хв / рік. При цьому дитячий і молодший вік, вища початковаСКФ, жіноча стать, відсутність анемії (лікування еритропоетинстимулюючим агентом і залізом), гіпоальбумінемії (раціональне харчування та кето-
кислоти), відсутність альбумінурії або мікроальбумінурія, нормальна або дещо підвищена маса тіла та поєднання терапії з моксонідином і сартаном дозволяє розраховувати на якнайшвидше зупинення втрати СКФ з подальшим відновленням у межах 2-3 мл/хв/рік. Слід пам'ятати, що ІАПФ та сартани з переважно нирковим шляхом виведення при низьких значеннях ШКФ, і особливо при метаболічному синдромі, можуть збільшувати порушення функції нирок [18-22].
Як можна оцінити відновлення ШКФ через 4-8 років постійного коректного прийому ренопротекторної терапії? По-перше, така терапія є безпечною, у тому числі і для дітей. По-друге, слід продовжувати дослідження [23, 24].
На сьогодні лише для антигіпертензивних препаратів, насамперед для ІАПФ та БРА, встановлені властивості переконливої ренопротекції: корекції АТ та антипротеїнуричний ефект (рис. 4.3). При цьому слід зазначити, що зниження артеріального тиску та ліквідація/зниження протеїнурії збільшують тривалість життя пацієнтів за рахунок зменшення кардіоваскулярних ризиків, але аж ніяк не обов'язково за рахунок збереження ШКФ. Кордон, нижче за який препарати не можуть зупинити зниження СКФ, остаточно не з'ясована і, ймовірно, знаходиться в межах 30-60 мл/хв.
Клінічні дослідження підтверджують, що зі збільшенням дози ІАПФ та БРА зростає антипротеїнуричний ефект. Більше того, комбінація ІАПФ + БРАу пацієнтів без ознак ішемічної нефропатії та вираженого зниження СКФ може бути також ефективною у ренопротекції. Однак така комбінація несе ризикипосилення ішемічної нефропатії, тією чи іншою мірою завжди присутньою при ХХН. Можливо, перспективним буде забезпечення повного блоку ренін-ангіотензинової системи за допомогою прямих блокаторів реніну, наприклад, аліскірену. Крім вказівок на більш виражений антигіпертензивний ефект, до переваг ПІР відносять те, що вони забезпечують стійке зниження ангіотензину ІІ плазми на відміну від ІАПФ та БРА. Але досліджень, які демонструють ефективність ПІР при ХХН, нині не представлено. У зв'язку з цим основний акцент все-таки робиться на ефективне використання ІАПФ. Абсолютно зрозуміло, і це підтверджується даними досліджень, що ІАПФ з переважно нирковим шляхом виведення мають більш виражені антигіпертензивні, антипротеїнуричні та, ймовірно, ренопротекторні властивості. Тому використання периндоприлу, еналаприлу, лізиноприлу, раміприлу на 1-2 стадії ХХН розглядається як дуже перспективна основа ренопротекції.
Таким чином, ренопротекція за допомогою ІАПФ та БРА реалізується у зниженні/нормалізації АТ, зменшенні/ліквідації протеїнурії, уповільненні зниження СКФ та концентраційної функції нирок (а можливо, і в поліпшенні цих функцій), а також, ймовірно, у збереженні еритропоетинпродукуючих властивостей перитубулярних клітин . Є дані, що деякі антагоністи кальцію, селективні р-блокаторы виявляють подібні властивості. Малобілкова дієта у поєднанні з незамінними амінокислотами, антитромбоцитарні препарати, статини також можуть певною мірою сприяти зменшенню протеїнурії та збереженню ШКФ, проте доказова база для винесення рекомендацій ще недостатня. Використання еритропоетинстимулюючих агентів, препаратів, що впливають на фосфорно-кальцієвий обмін, до теперішнього часуне переконливо у збереженні функцій нирок.