Поведінкова терапія (ВВП)

Термін «поведінкова терапія» охоплює ряд різних терапевтичних методів, заснованих на принципах обумовлення та навчання, описаних у розділі 7. Терапевти, що застосовують методи корекції поведінки, вважають, що розадаптована поведінка складається з ряду засвоєних способів справлятися зі стресом і деякі методи, розроблені в Експерименти з навчання можуть допомогти заміні розадаптованих реакцій на більш адекватні. Якщо психоаналіз прагне зрозуміти, як конфлікт із минулого впливає поведінка індивіда, то поведінкова терапія переважно звернена безпосередньо до поведінки.

Поведінкові терапевти зазначають, що хоча досягнення інсайту — мета, що стоїть, вона не гарантує зміни поведінки. Часто буває, що людина розуміє, чому поводиться саме так, але поводитися інакше вона не може. Якщо, наприклад, ви дуже боїтеся виступати перед усім класом, то ви, можливо, і зможете простежити, як цей страх виник у минулому (батько критикував ваші думки щоразу, коли ви їх висловлювали; мати поставила собі завдання виправити вашу граматику; у вас маленький досвід публічних виступів у середній школі, оскільки ви боялися суперечити старшому братові, який був капітаном спортивної команди), але розуміння причин ваших страхів не обов'язково полегшує участь у дискусіях класу.

На відміну від психодинамічної терапії, націленої зміну певних аспектів особистості, поведінкова терапія прагне змінити разадаптированное поведінка, що виявляється у конкретних ситуаціях. З іншого боку, поведінкові терапевти більше психоаналітиків цікавляться експериментальними оцінками своїх методів. На початку сеансу поведінковий терапевт уважно слухає виклад пацієнтом своєї проблеми. Що саме клієнт хочезмінити? Чи боїться він польотів чи публічних виступів? Має проблему з харчовою поведінкою? Почуття неадекватності чи безпорадності? Нездатність зосередитися та закінчити справу? Перший етап — чітко визначити проблему та розділити її на низку конкретних терапевтичних цілей. Якщо, наприклад, клієнт скаржиться на загальне почуття неадекватності, терапевту треба постаратися, щоб клієнт конкретніше описав ці почуття: точно вказав, у яких ситуаціях вони виникають і з якою поведінкою асоціюються.

Систематична десенсибілізація та розігрування in vivo

Систематичну десенсибілізацію та розігрування in vivo (метод, подібний до систематичної десенсибілізацією, за винятком того, що клієнт фактично міститься в ситуацію) можна вважати процесом обумовлення або протиобумовлення (Wolpe, 1958). Ці процедури дуже успішно знімають страхи та фобії. Принцип такого лікування полягає в тому, щоб виробити реакцію, що заміщає, несумісну з тривожністю, а саме - реакцію розслаблення, або релаксації. Не можна одночасно відчувати полегшення та тривогу. Спочатку клієнта навчають глибокої релаксації. Для цього можна поступово розслаблювати різні м'язи, починаючи, наприклад, зі стоп і кісточок і далі йдучи вгору по тілу до шиї та м'язів обличчя. Людина навчається тому, як відчуваються м'язи, коли вони справді розслаблені, і як розрізняти різний ступінь їхньої напруги. Щоб допомогти людям, які ніяк не можуть розслабитися, іноді застосовують транквілізатори та гіпноз.

Наступний крок - це складання ієрархії ситуацій, що викликають занепокоєння. Ситуації мають у своєму розпорядженні в порядку від того, що викликає найменше занепокоєння до найстрашнішої. При систематичній десенсибілізації клієнта потім просять розслабитися і уявити кожну ситуацію в цій ієрархії, починаючи знайменш турбує. Для розігрування in vivo потрібно, щоб клієнт справді переживав тривожні ситуації. Розігрування in vivo — це ефективніша процедура, ніж просто уява тривожних ситуацій, але деяким клієнтам потрібно почати з уяви та поступово переходити до переживання страшних ситуацій.

Щоб усвідомити ці процедури, наведемо приклад. Припустимо, що клієнт - це жінка, яка має фобію до зміїв. Її фобія настільки сильна, що зі страху зустріти змію вона боїться виходити на власне заднє подвір'я, не кажучи вже про прогулянку за містом або відпустку в лісі. Її ієрархія тривожності має починатися із зображення змії у книзі. Десь у середині ієрархічного списку буде розглядання змії у тераріумі у зоопарку. На чолі цього списку буде реальне поводження із живою змією. Після того, як ця жінка навчилася розслаблятися і її ієрархія складена, терапевт повинен почати вести її за списком. При систематичній десенсибілізації вона повинна сидіти із заплющеними очима у зручному кріслі, тоді як психотерапевт описує їй найменш турбуючу ситуацію. Якщо вона може сама уявити цю ситуацію без будь-якого зростання м'язового напруження, терапевт переходить до наступного пункту списку. Якщо під час візуалізації сцени жінка повідомляє про якесь занепокоєння, вона концентрується на розслабленні; візуалізується та сама сцена, поки занепокоєння буде нейтралізовано. Цей процес повторюється у низці сеансів, поки ситуація, спочатку викликала найбільше занепокоєння, стане викликати лише розслаблення. Тоді можна сказати, що ця жінка була систематично десенсибілізована до ситуацій, що викликають тривогу, за допомогою зміцнення несумісної реакції — релаксації.

Під час розігрування in vivo жінці требареально пережити кожну із ситуацій, перерахованих у її списку, починаючи з найменш страшною, та під керівництвом терапевта. Раніше, ніж ця жінка сама зможе взяти в руки змію без страху, психотерапевт повинен потримати змію в присутності клієнта і висловлювати відсутність занепокоєння. Згодом жінка зможе тримати змію сама, дозволяти їй по собі повзати, контролюючи своє занепокоєння шляхом релаксації. Подібного роду терапія з розігруванням in vivo виявилася дуже ефективною при лікуванні фобій (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

У конкретних випадках процес навчання та розігрування in vivo можуть протікати не як протиобумовлення, а як згасання реакції. Якщо людина піддає себе впливу страхітливого стимулу і виявляє, що нічого поганого не відбувається, умовна реакція страху згасає. Релаксація може бути просто способом заохочення людини до зустрічі з тим, чого вона боїться. Дійсно, якщо індивід, що відчуває фобію, може змусити себе залишатися довгий час у ситуації, що викликає страх (наприклад, якщо людина з клаустрофобією годинами сидить у шафі або людина, яка боїться заразитися, по кілька днів ходить не омиваючись), первісний жах поступово спадає. Ця процедура впливу на людину найбільш лякаючою ситуацією або об'єктом протягом тривалого часу без можливості вивільнитись з неї називається утопленням (flooding). Вона виявилася особливо успішною при лікуванні агорафобії (страху залишити безпечне місце, таке як свій будинок) та синдрому обсесії-компульсії (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Виборче підкріплення

Чи є процес навчання протиобумовленням чи згасанням, систематична десенсибілізація та розігрування in vivo засновані на принципахкласичного обумовлення. Виборче підкріплення, засноване на принципах оперантного обумовлення (див. розділ 7), також виявилося ефективним методом корекції поведінки, особливо в дітей віком.

Підкріплення бажаних реакцій може супроводжуватися гасінням небажаних. Наприклад, якщо зазвичай маленький хлопчик кричить, щоб привернути увагу своєї матері, вона може його ігнорувати щоразу, коли він так робить, і підкріплювати його увагою, тільки коли він підходить до неї і звертається звичайним тоном.

Моделювання

Мал. 16.3. Лікування фобії до зміїв. Середня кількість реакцій наближення досліджуваних до змії до і після лікування їх різними видами поведінкової терапії (адаптовано з: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Репетиція поведінки

Клієнт: М-м, я тут подумав, чи не хотіла б ти зустрітися в суботу ввечері або якось ще, що скажеш?

Терапевт: Добре, це для початку. Ви можете придумати інший спосіб попросити її прийти, так щоб це виглядало трохи позитивніше та довірливіше? Наприклад: "У суботу ввечері буде концерт, на який я хочу сходити, і я дуже хотів би взяти тебе з собою, якщо ти вільна".

К: Приголомшливо!

Т: Гаразд, спробуйте.

К: М-м, у мене два квитки на концерт у суботу ввечері. Якщо тобі нема чого робити, може, ти хотіла б піти зі мною?

Т: Це вже краще. Спробуйте ще раз, але тепер постарайтеся висловити, що вам справді дуже хочеться, щоб вона погодилася.

К: У мене два квитки на суботній концерт. І було б чудово, якби ти пішла зі мною, якби ти не зайнята.

Цей приклад ілюструє репетицію поведінки у одному з типів тренування впевненості. Подібно до молодої людини вцьому прикладі, багатьом людям важко попросити те, чого їм хочеться, або відмовити іншим у можливості їх використати. Практикуючи впевнені реакції (спочатку рольової грі з терапевтом, та був у ситуаціях реальному житті), людина як знижує тривожність, але й розвиває успішніші методи подолання ситуацій. Терапевт з'ясовує, в яких ситуаціях людина веде себе пасивно, і потім допомагає їй уявити та втілити на практиці впевнені реакції, які можуть призвести до успіху. У ряді терапевтичних занять можна розіграти такі ситуації:

Хтось залазить перед вами в чергу.
Друг просить вас зробити щось, чого вам не хочеться.
Ваш начальник несправедливо критикує вас.
Ви повертаєте дефектну покупку до магазину.
У кінотеатрі люди на задніх рядах заважають вам, галасливо розмовляючи,
Механік погано впорався із ремонтом вашої машини.

Більшість людей не люблять стикатися з такими ситуаціями, але деякі настільки бояться виявити свою впевненість, що нічого не говорять і натомість породжують у себе почуття образи та неадекватності. При тренуванні впевненості клієнт репетирує успішні дії терапевта, які в таких ситуаціях можна застосувати, і поступово випробувати їх у реальному житті. Терапевт намагається навчити клієнта висловлювати свої потреби прямо та дієво, але без того, щоб оточуючі побачили у них ворожість та загрозу (табл. 16.2).

Таблиця 16.2. Деякі елементи впевнених реакцій

Вирішіть, що ви хочете сказати, і стійте на своєму, а не дозволяйте іншим не погоджуватися з вами. Наприклад, коли продавець каже, що ви не можете повернути дефектний товар, постійно твердіть: "Він з дефектом, і я хочу повернути його", поки він не погодиться забрати його чи непокличе менеджера, якому ви говоритимете: «Він із дефектом, і я хочу повернути його», поки вам не повернуть гроші.
Вимагайте не глобальних, а невеликих змін у ситуації чи поведінці іншої людини. Наприклад, не кажіть: «Я хочу, щоб ти більше любила мене», а скажіть: «Я хочу, щоб ти слухала, коли я говорю».
Під час обговорення з іншою людиною складної ситуації замість обвинувальних фраз користуйтеся фразами, що починаються з «Я». Ось 4 фрагменти для висловлювань з «Я»:

Наприклад, «Я злюся, коли ви не приходите на зустріч, тому що марную час. Чого я хочу — це щоб ви дзвонили мені та скасовували зустріч, коли відчуваєте, що не зможете прийти».

Саморегуляція

Оскільки клієнт і психотерапевт, як правило, зустрічаються не частіше разу на тиждень, клієнту треба навчитися контролювати або регулювати свою поведінку, так щоб прогрес відбувався поза годинами занять. Крім того, якщо людина відчуває відповідальність за покращення свого стану, вона краще збереже напрацьоване. Саморегуляція передбачає спостереження за своєю поведінкою та застосування різних методів (самопідкріплення, самопокарання, управління стимульними умовами, вироблення несумісних реакцій) з метою змінити розадаптовану поведінку. Людина стежить за своєю поведінкою, ведучи ретельний запис ситуацій, що викликали його неадекватну поведінку, та реакцій, які з нею несумісні. Людина, стурбована зловживанням алкоголем, реєструє ситуації, у яких її найбільше спокушає алкоголь, і намагається їх контролювати чи виробляти реакції, несумісні з випивкою. Людина, якій важко не приєднатися до колег за полудневим коктейлем, може запланувати обід на робочому місці, позбавивши себе спокуси приєднатисядо компанії шляхом контролю над своїм оточенням. Якщо ж він намагається розслабитися алкоголем після повернення додому, це можна замінити грою в теніс або бігцем підтюпцем навколо кварталу як способом зняти напругу. Обидва ці види діяльності будуть несумісні з випивкою.

Таблиця 16.3. Саморегуляція споживання їжі

Нагадуємо, що самообмеження їжі без консультації з дієтологом може мати найсерйозніші наслідки для здоров'я. Крім того, скорочення маси тіла — не те саме, що поліпшення фігури. - Прим. ред.

Когнітивно-поведінкова терапія

Процедури поведінкової терапії, які ми досі обговорювали, спрямовані на безпосередню корекцію поведінки і не приділяють уваги процесам мислення і міркування індивіда. Спочатку терапевти, які стоять на біхевіористських позиціях, ігнорували важливість пізнавальних процесів, віддаючи перевагу строго стимульно-реактивному підходу. Будь-яке звернення до переконань і настанов людини вони сприймали як повернення до ненаукової інтроспекції, проти якої виступав Вотсон на початку XX століття. Однак у відповідь на дані, що показують, що когнітивні фактори (думки людини, її очікування та інтерпретація ним подій) є важливими детермінантами поведінки, багато біхевіористи звернули увагу на когнітивні функції, включивши їх у свої концепції терапії. Див→